Диссертация (1154302), страница 39
Текст из файла (страница 39)
Сроки восстановления пациентов в стационаре после операцииПримечание. Различия статистически не значимы (p > 0,05)Установлено уменьшение отрезка времени, прошедшего с момента операциидо начала расширения двигательного режима в 2 раза на втором этапе исследования, чтосвидетельствует о правильно выбранной тактике реабилитационных мероприятий в раннемпослеоперационном периоде (рис. 47). Динамика восстановления пациентов в стационаре,выразившаяся в снижении интенсивности болевого синдрома и восстановлении амплитудыпассивных движений, представленав таблице 117 и на рисунке 48.Таблица 117Интенсивность болевого синдрома у больных до операции и перед выпиской из стационарана втором этапе исследования по ВАШ, М ± mВыраженность болиIАIБподгруппа подгруппаIIIIIгруппагруппаСреднееДо операции87 ± 885 ± 775 ± 1369 ± 2179,0 ± 12,4Перед выпиской из стационара28 ± 930 ± 1032 ± 1034 ± 1231 ± 10,2Примечание.
Различия статистически не значимы (p > 0,05).При сравнении эффективности восстановления амплитуды движения у пациентовна первом и втором этапах исследования статистически значимых различий выявлено небыло. Лучшие результаты показывали больные IА и IБ подгрупп, худшие — III группы.Это согласовалось с данными первого этапа, где амплитуда пассивных движений лучшевосстанавливалась у пациентов с небольшим сроком заболевания.187После выписки из стационара пациенты на втором этапе исследования восстанавливались в условиях отделения медицинской реабилитации, реабилитационного центра и амбулаторно. Так, через 14—18 дней больные проходили трехнедельную программу восстановления в ОБУЗ «Ивановский областной госпиталь для ветеранов войн», через 5—6недель — в реабилитационном центре, далее — амбулаторно в поликлинике по месту жительства.
Поскольку всем пациентам выполнить данную программу реабилитации не представлялось возможным из-за ограниченного количества мест в стационаре, то приоритетотдавался пациентам III группы, затем — II, стационарное восстановление проводилосьи некоторым больным IА и IБ подгрупп (табл.
118).Объем движений,град3025IA подгруппа20IБ подгруппа15II группа10III группа50Сгибание Разгибание Отведение Приведение Наружная ВнутренняяротацияротацияРис. 48. Объем восстановленных пассивных движений через 2 недели после операцииПримечание. Различия статистически не значимы (p > 0,05)Таблица 118Распределение пациентов на втором этапе исследованияв зависимости от проводимых реабилитационных мероприятийпосле выписки из стационараРеабилитацияАмбулаторнаяОтделение медицинскойреабилитацииРеабилитационный центрIАIБIIIIIподгруппаподгруппагруппагруппа(n = 517)(n = 394)(n = 268)(n = 107)Всего(n = 1286)абс.%абс.%абс.%абс.%абс.%5171003941002681001071001286100931810827,418167,58377,646536,21292517143,4241797973,862048,2188Таким образом, в отделении медицинской реабилитации лечение получили36,2% больных, в реабилитационном центре — около 48,2%.
Отмечено и неодинаковоераспределение больных в группах, где, учитывая неоднородность по количественному составу, наибольший охват пациентов приходился на III и II группы.Как и на первом этапе исследования, продолжительность пребывания в палате интенсивной терапии и объем кровопотери зависели от тяжести хирургического вмешательства. Медицинское сопровождение пациентов с учетом высокого риска развития геморрагических осложнений и их адекватная профилактика позволили снизить количество трансфузий с 18,4% на первом этапе до 9,1% — на втором. Возросла эффективность обезболивания, чему способствовало однократное применение с 2014 г.
Нефопама гидрохлорида в дозе 20 мг внутривенно в раннем послеоперационном периоде. Наиболее эффективным былоего использование до окончания действия интраоперационной анестезии.189Глава 5. БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫПЕРВИЧНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА5.1. Результаты первичного протезирования у больных после выписки из стационарана первом этапе исследованияУ всех пациентам независимо от этапа исследования эффективность комплексноголечения оценивали по степени уменьшения болевого синдрома, ликвидации порочного положения конечности, восстановлению опороспособности, движений в тазобедренном суставе, мышц, стабилизирующих сустав, отказа от средств дополнительной опоры, учитываликоличество интра- и послеоперационных осложнений. Для этого проводили ортопедическоеобследование, анкетирование по шкале Харриса (см.
прил. 2). Дополнительно определяласьудовлетворенность пациента операцией. Кроме того, для повышения объективизации данныхпроводили электронейромиографию, стабилометрию, что позволило оценить динамику формирования нового стереотипа локомоции у больного с имплантированным суставом.Особое внимание обращалось на детализацию боли после вмешательства. В зависимости от причины болевые синдромы мы разделили на связанные с имплантируемым суставом и не связанные с ним.
Оценивали время появления, характер и локализацию боли. Наоснове собственных наблюдений и анализа данных литературы была разработана таблица,позволяющая дифференцировать болевой синдром у лиц после первичной артропластикитазобедренного сустава (табл. 119). Таблица позволила в значительной степени облегчитьдетализацию болевого синдрома и выработать правильную тактику ведения пациента.Для объективизации данных мы проводили биэнергетическое рентгеновское абсорбциометрическое обследование. Использовали стандартный остеоденситометр «STRATOSdR», отличительной особенностью которого является возможность картирования распределения МПК в исследуемой зоне (табл.
120). Данный метод был эффективен при диагностикетрохантерита (рис. 49). Для этого пациенту с клиническими признаками энтезита большоговертела выполнялось биэнергетическое рентгеновское абсорбциометрическое исследование. На денситограмме определяли МПК в месте прикрепления отводящих мышц. При появлении красного цвета, который по спектральной шкале соответствовал значению МПКменее 0,3 г/см3, диагностировали трохантерит (пат.
№ 2586309 Российская Федерация.Способ диагностики трохантерита ; Кирпичев И. В., Кирпикова М. Н., Королева С. В. ; заявитель и патентообладатель ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России / № 2015106404/14 ;завл. 25.02.2015 ; опубл. 10.06.2016. — Бюл № 16).Таблица 119Характеристика болевого синдрома у пациентов после артропластики тазобедренного суставаПричина болиЛокализация болиХарактер болиСвязь в механической нагрузкойХроническаяУсиливается после нагрузкиСакроилеитПояснично-крестцовое сочленениес иррадиацией по наружной поверхности бедра и в паховую областьХроническаяУсиливается после нагрузкиМиозит, энтезит, тендинит ягодичных мышцЯгодичная область, большой вертелХроническая, при присоединении энтезита больостраяУсиливается после нагрузкиМиозит, тендинит подвздошнопоясничной мышцыПаховая областьПри миозите — хрониче- Усиливается при сгибании бедраская, острая, если присоединяется тендинитМиозит, тендинит четырехглавой мышцыПередняя поверхность бедра вышенадколенникаПри миозите — хрониче- Усиливается при поднятииская, острая, если присо- выпрямленной в коленном суставеединяется тендинитнижней конечностиБурсит большого вертелаОбласть большого вертелаОстраяУсиливается при отведении бедраИзолированный отрыв малой исредней ягодичной мышцы илисочетающийся с усталостнымпереломом большого вертелаОбласть большого вертелаОстраяУсиливается при отведении бедра190Поражение поясничного отделаПоясничный отдел с иррадиациейпозвоночника (hip-spine синдром) по наружной поверхности бедраОкончание табл.
119Причина болиЛокализация болиХарактер болиСвязь в механической нагрузкойПаховая областьОстраяУсиливается при сгибании, отведении и наружной ротации бедраВывих головки эндопротезаПаховая областьОстраяУсиливается при любой попыткедвижения в суставеНестабильность ацетабулярного Паховая областькомпонентаОстраяУсиливается при попытке встать состулаНестабильность бедренногокомпонентаПередняя поверхность бедраОстраяУсиливается в начале нагрузки наоперированную конечность в началедвиженияНестабильность бедренногокомпонента во фронтальнойплоскостиПередняя поверхность бедраи область большого вертелаОстраяУсиливается в начале нагрузки наоперированную конечность в началедвиженияИнфекцияЗависит от локализации очага инфекцииХроническаяНе связана с движением191Децентрация головки эндопротеза в пределах ацетабулярнойвпадины192Таблица 120Соотношение показателей цветной шкалы и минеральной плотности костной тканиЦвет на шкалеКрасныйПлотность костной ткани, г/см3Меньше 0,3 (остеопороз)Оранженвый0,3—0,4 (остеопения)Желтый0,4—0,6 (остеопения)Зеленый0,6—2,0 (норма)СинийБордовый2,0—3,5 (остеосклероз)3,5—4,0 (выраженный остеосклероз)Рис.
49. Результат денситометрического обследования левого бедра пациентки Д. 48 летДанный способ являлся скрининговым, точным и безопасным. Известно, что приденситометрии лучевая нагрузка на пациента в несколько раз ниже, чем при обычном рентгенологическом исследовании.
Наличие внутренних имплантов не являлось противопоказанием для выполнения денситометрии и никак не влияло на качество из-за оснащенностиспециальными ортопедическими программами. Проведение денситометрии по данной методике позволяло количественно отразить степень снижения МПК в любой точке большоговертела, в том числе с учетом индивидуальных особенностей пациента (атипичное прикрепление, спаечный процесс, последствия оперативных вмешательств).Осмотр больных осуществлялся через 3, 6, 12 месяцев после операции, а далее ежегодно, что позволило оценить динамику восстановления пораженного сустава после вмеша-193тельства, эффективность протезирования, выявить причину неудовлетворительных результатов.
После года наблюдения на первом этапе из исследования выпали 105 пациентов (15,7%),что у 87 (13%) было связано с изменением места жительства, 18 (2,7%) больных умерли.Причины смертельного исхода не были связаны с перенесенной операцией или ее осложнениями.
Пятилетние результаты были получены только у 384 пациентов (57,5%). 22 больных(3,3%) умерли, остальные не явились на осмотр из-за перемены места жительства.В первый год после имплантации сустава при осмотрах пациенты предъявляли жалобы на появившуюся или усиливающуюся боль, не связанную с послеоперационнымиосложнениями (табл. 121).Таблица 121Причины возникновения жалоб на боль в первый год после операции1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа 5-я группаМероприятия(n = 250)(n = 169)(n = 115)абс.абс.%абс.%абс.8248,53429,6%(n = 18)Всего(n = 116)(n = 668)%абс.абс.527,823%%Поражение поясничного отделапозвоночника (hip-109 43,619,9 253 37,9spine синдром)Сакроилеит41,642,321,7211,100121,893,61810,765,2422,221,7395,883,263,621,70032,6192,820,831,854,315,600111,6124,82112,41210,415,665,2527,8Миозит, энтезит,тендинитягодичных мышцМиозит, тендинитподвздошнопоясничноймышцыМиозит, тендинитчетырехглавоймышцыБурсит большоговертелаПримечание: различия между группами статистически значимы (p < 0,01).194Итак, количество обращений с жалобами на боль составило 57,7%, при этом распределение внутри групп было неодинаковым.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
