Диссертация (1154302), страница 35
Текст из файла (страница 35)
Различия статистически значимы (p < 0,01)Таблица 93Тяжесть оперативного вмешательствау пациентов в различных этиологических группах, М ± mПоказательВеличина интраоперационойкровопотери, млДлительность операции, мин.1-я2-я3-я4-я5-яСредниегруппагруппагруппагруппагруппазначения220 ± 30 370 ± 50 280 ± 85 260 ± 45 230 ± 3555 ± 775 ± 1050 ± 1565 ± 1745 ± 10272 ± 5058 ± 12Примечание: статистически значимые различия результатов получены только присравнении 2-й группы с 1-й и 5-й группами (p < 0,05).Тяжесть операции во 2-й и 3-й группах была обусловлена изменением анатомического строения ацетабулярной впадины и проксимального отдела бедренной кости, хотяво всех группах были пациенты с измененной анатомией тазобедренного сустава.
Отяго-163щающими факторами повышенного риска интраоперационных переломов и кровотеченийявились неудаленные металлоконструкции, значительные рубцовые изменения мягкихтканей, укорочение конечности более 4 см, склероз костной ткани. При выраженном изменении анатомии впадины в результате дисплазии изменялась форма впадины с круглойна овальную с недостаточностью передней, задней стенок и/или крыши.
Впадина формировалась в месте, максимально приближенном к истинному анатомическому положению.Для этого обработку впадины начинали с наименьшей по диаметру фрезы, установленной под прямым углом к плоскости операционного стола. Это позволяло максимальнозаглубить инструмент. Затем фрезу большего размера устанавливали в правильноеположение и обрабатывали впадину до нужного размера. Всегда стремились создатьпокрытие впадиной не менее 70%. В ряде случаев при большом укорочении конечности положение чашки смещали в краниальном направлении.
Величина смещения непревышала 3,5 см (табл. 94). Во всех случаях данную манипуляцию приходилось делатьпри диспластическом коксартрозе, возникшем после перенесенного врожденного вывихабедра.Таблица 94Смещение места имплантации ацетабулярного компонентау больных 2-й этиологической группы (n = 169)Смещение места имплантации компонентаЭтиология коксартрозаВрожденный вывих бедраДисплазия, тазобедренногосуставаБолезнь Легг — Кальве —ПертесаЮношеский эпифизеолизВсегоанатомическое положениедо 2 смболее 2 смабс.%абс.%абс.%2514,884,721,211065,100001911,3000052,9000015994,184,721,2Примечание.
Все различия статистически значимы (p < 0,01).У больных с переломом вертлужной впадины в анамнезе, приводящим к дефекту еедна, крыши и заднего края, были трудности при имплантации ацетабулярного компонентав анатомически правильное положение. Большая распространенность остеопороза средипожилых пациентов приводила к высокой вероятности костного повреждения.164Сложности также возникали на этапе вывиха головки бедренной кости у больных спротрузионной формой коксартроза (1-й и 4-й группы). Усугубляющим фактором былостеопороз. При выраженной протрузии перед дислокацией головки проводили удалениекраевых разрастаний впадины, резекцию шейки бедренной кости с последующим удалением головки из впадины с использованием штопора и лопатки Корнева.При выраженных дефектах ацетабулярной впадины при протрузионном или диспластическом коксартрозе или больших кистах применяли костную пластику из удаленной головки бедренной кости для полноценного покрытия тазового компонента протезав правильном анатомическом положении.
В случае неудовлетворительного покрытияприменяли кусковидный аутотрансплантат, который фиксировали вместо дефекта крыши,в остальных случаях пластику проводили с использованием трансплантата в виде костных «чипсов» (рис. 38). Пластику чаще применяли у лиц 4-й группы из-за выраженногопротрузионного коксартроза. Кусковидный трансплантат применяли только у пациентов2-й группы.Группа 1Группа 2Костные «чипсы»Группа 3Кусковидный трансплантатГруппа 4010203040Число пациентов, %Рис.
38. Число пациентов, у которых применялась костная пластика, в различных группах.Примечание. Все различия статистически значимы (p < 0,01)Данные рентгенологического обследования, проведенного сразу после имплантации,представлены в таблице 95.Интраоперационные осложнения наблюдались у 21 пациента в виде перипротезныхпереломов. Фатальных сосудистых кровотечений зарегистрировано не было. У одногобольного с тяжелыми рубцовыми изменениями мягких тканей была повреждена ветвь запирательной артерии, кровотечение было устранено.Таблица 95Данные рентгенологического обследования больных после протезирования тазобедренного сустава, М ± m1 группа2 группа3 группа4 группа5 группаСредниезначенияУгол наклона вертлужного компонента, град42 ± 749 ± 946 ± 1244 ± 1147 ± 746 ± 9,2Угол фронтальной инклинации, град16 ± 1022 ± 1419 ± 87 ± 1410 ± 514,0 ± 10,2Степень покрытия чашки протеза, %96 ± 471 ± 997 ± 3100 ± 293 ± 791 ± 5022 ± 410 ± 515 ± 309,0 ± 2,42,0 ± 0,54,0 ± 0,40,0 ± 0,202,0 ± 0,2Показатели (единицы измерения)Смещение центра ротации, ммОтклонение оси бедренного компонента, град0,96 ± 0,002 0,94 ± 0,003 0,96 ± 0,002 0,96 ± 0,004 0,98 ± 0,002 0,96 ± 0,002Индекс бедренного заполнения в середине ножки протеза0,98 ± 0,003 0,98 ± 0,004 0,98 ± 0,002 0,98 ± 0,003 1,00 ± 0,003 0,98 ± 0,002Индекс бедренного заполнения у вершины ножки протеза1,00 ± 0,001 0,98 ± 0,002 1,00 ± 0,001 1,00 ± 0,002 1,00 ± 0,001 0,99 ± 0,001Примечание.
Различия статистически не значимы (p > 0,05).Таблица 96Число пациентов с интраоперационным переломом в различных группахВид перелома1 группа(n = 250)2 группа(n = 169)3 группа(n = 115)4 группа(n = 18)5 группа(n = 116)Всего(n = 668)абс.%абс.%Абс%абс.%абс.%абс.%Повреждение большого вертела31,242,365,2211,100152,2«Раскол» медиальной стенки бедренного канала10,431,800000040,6Перфорация стенки бедренного канала0021,200000020,3Всего41,695,365,2211,100213,1Примечание. Различия статистически значимы (p < 0,01).165Индекс бедренного заполнения в межвертельной зоне166Большинство интраоперационных переломов по Ванкуверской классификации можно отнести к типу А (локализовались проксимально к протезу и относились к малому ик большому вертелу).
Повреждений вблизи вертлужной впадины не было. Интраоперационные повреждения (см. табл. 96) произошли при бесцементном типе фиксации бедренногокомпонента во время обработки рашпилем компонента под планируемый размер или припробном вправлении.Наибольшее количество таких осложнений фиксировали у пожилых пациентов с измененным «качеством» костной ткани (остеопороз или склеротические изменения) с низкоэнергетическими переломами в результате сенильного остеопороза или нарушением минеральной плотности при системной патологии. У лиц с диспластическим коксартрозом, укоторых ранее проводилось оперативное лечение (6 из 9 пациентов), интраоперационновыявлено, что костная ткань была истончена и склеротически изменена, что приводило кснижению демпфированности и увеличению ее хрупкости. Наличие дополнительных фиксаторов в зоне операции также увеличивало риск повреждения.
Так, у двух больных имелось повреждение при удалении металлоконструкции. Устранение повреждений проводилис помощью серкляжа из проволоки при «расколе» бедра или трансоссального шва при повреждении большого вертела.3.11. Проведение операции у пациентов на втором этапе исследованияУ 1268 (98,6%) пациентов на втором этапе исследования использовалась спинномозговая анестезия, у 18 (1,4%) — интубационный наркоз.Чаще (у 1265 (98,4%) больных) применяли латеральный доступ по Hardinge, заднийдоступ по Moore — при выраженной антеторсии — у 21 (1,6%).Способ фиксации компонентов протеза зависел от качества костной ткани, котороеопределяли по рентгенологическим данным и результатам денситограмм.
При выявлениивыраженного остеопороза или склероза у пожилых решался вопрос о выполнении цементной фиксации. У молодых пациентов с плохим качеством костной ткани вопрос о способефиксации решался интраоперационно: у большинства (96,3%) применяли бесцементныйметод. Цементную фиксацию старались не применять, ее использовали лишь у 48 (3,7%)пациентов из-за их высокой активности, в будущем у них предполагалась ревизия протеза,которую технически выполнить проще при первичной бесцементной фиксации импланта(табл. 97). На втором этапе исследования по сравнению с первым число пациентов, у кото-167рых примененяли цемент, снизилось в три раза.
Использовали конструкции различныхфирм (рис. 39). У 82 пациентов (6,4%) использовали комбинацию протезов двух фирм.В большинстве случаев применялась трибологическая пара металл-сверхвысокомолекулярный полиэтилен (рис. 40).Таблица 97Способ фиксации компонентов эндопротеза у пациентов на втором этапе исследованияСпособфиксацииIА подгруппаIБ подгруппаII группаIII группаВсего(n = 517)(n = 394)(n = 268)(n = 107)(n = 1286)абс.%абс.%абс.%абс.%абс.%0020,535131110,3483,751710039299,5233879689,7123896,3ЦементныйБесцементныйПримечание. Различия статистически значимы (p < 0,01).Styker22%Smith&Nephew62%De-Puy5%Zimmer9%Mathys2%Рис.
39. Распределение пациентов в зависимости от выбора конструкции протеза(n = 1286)Металл-металл2%Керамика-полиэтилен4%Керамика-керамика1%Металл-полиэтилен93%Рис. 40. Распределение пациентов в зависимости от использованной трибологической пары (n = 1286)168Выявлено увеличение тяжести оперативного лечения с I по III группу. Объем интраоперационной кровопотери увеличился по сравнению с первым этапом в среднем на 63 мл,в основном за счет пациентов III группы, в то время как продолжительность операции невозросла (табл. 98).Таблица 98Тяжесть операции у пациентов различных этиологических групп, М ± mПоказателиIА подгруппаIБ подгруппаII группаIII группаСредниезначенияВеличина интраоперационойкровопотери, М ± m, мл210 ± 25260 ± 20390 ± 35480 ± 20335 ± 2545 ± 750 ± 1060 ± 1575 ± 1757 ± 12Длительность операции,М ± m, мин.Примечание: статистически значимых различий между IА и IБ подгруппами не выявлено; между группами I, II и III различия статистически значимы (p < 0,05).Для профилактики нарушения интраоперационой ориентации компонента и вывиха впослеоперационном периоде вследствие импинджмента между бедренным компонентом икраем вертлужной впадины проводилось полное или частичное удаление краевых разрастаний.
Определенные технические сложности вызывала резекция массивных остеофитов из-завероятности интраоперационных повреждений костей, образующих ацетабулярную впадину.Для их резекции мы применяли следующий способ: после имплантации ацетабулярногокомпонента эндопротеза тщательно отделяли оссификаты от мягких тканей, у их основанияна расстоянии 0,5—1,0 см от края вертлужной впадины сверлом на гибкой сцепке с дрельюпроводили несколько перфорационных отверстий, прямым долотом выполняли несколькоостеотомий разрастаний вдоль их толщины, фрагментируя их, а затем проводили остеотомию дугообразно изогнутым остеотомом вдоль места прикрепления оссификатов к вертлужной впадине.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
