Диссертация (1154302), страница 47
Текст из файла (страница 47)
159).Таблица 159Сравнение количества возникших осложнений после операции у пациентовна первом и втором этапах исследованияОсложненияПервый этап(n = 668)Второй этап(n = 1286)абс.%абс.%Неврологические142,1191,5Венозные тромбоэмболии395,8443,4Геморрагические263,9231,8Перипротезные переломы294,3362,8Инфекционные162,3181,4Вывихи192,80221,7Всего14321,216212,6Примечание: различия статистически значимы (p < 0,01).Выделение групп риска с последующим акцентированием внимания на них на предоперационном этапе, при послеоперационном ведении со строгим врачебным контролемв наиболее важном с точки зрения возникновения осложнений периоде (3 месяца) позволили получить данные результаты. Время возникновения осложнений на втором этапе исследования представлено в таблице 160.Полученные данные подтвердили результаты первого этапа исследования, поскольку большая часть осложнений манифестировала в первые три месяца, и лишь 8,6% —по истечении данного срока.Для профилактики тромбоэмболических осложнений с 2011 года наряду с традиционной механической профилактикой и ранней мобилизацией пациентов для медикаментозной238профилактики использовали инъекционные низкомолекулярные гепарины (фраксипарин иликлексан), таблетированные антикоагулянты (дабигатрана этексилат и риволоксабан).
Длявыбора оптимальной схемы их применения с учетом результатов первого этапа были оценены различные варианты медикаментозной профилактики.Таблица 160Время возникновения осложнений после первичного замещения тазобедренного суставана втором этапе исследования (n = 162)В стационареДо 3 месяцевабс.%абс.%абс.%абс.%Неврологические1911,700001911,7Венозныетромбоэмболии63,73823,4004427,1Геморрагические2314,300002314,3Перипротезныепереломы3219,831,810,63622,2Инфекционные21,2106,263,71811,1Вывихи31,8127,574,32213,6Всего8552,46338,9148,6162100ОсложненияПосле 3 месяцевВсегоПримечание: различия статистически значимы (p < 0,01).С 2007 по 2013 гг.
обследованы 992 пациента, которые были разделены на несколькогрупп. В первую группу вошли больные, получавшие только низкомолекулярные гепарины. Во всех случаях применяли фраксипарин в рекомендованной дозировке, которая зависела от массы тела пациента и функционального состояния почек, оценивающегося по величине клиренса креатинина. Во второй группе низкомолекулярный гепарин (клексан илифраксипарин) применяли только во время пребывания больного в стационаре, а при выписке рекомендовался антиагрегант (тромбо Асс) в дозировке 200 мг в сутки.
Пациенты третьей группы в качестве амбулаторной профилактики получали варфарин, дозировка которогорассчитывалась в зависимости от международного нормализованного отношения. Всембольным этой группы рекомендовалось исследование данного показателя не реже 1 разав неделю. В четвертой группе низкомолекулярный гепарин применяли лишь во время пребывания пациента в палате интенсивной терапии, а в дальнейшем как в стационаре, так и вполиклинике использовали прямой ингибитор тромбина (дабигатрана этексилат).
Дозиров-239ка зависела от массы тела пациента и клиренса креатинина и соответствовала110 или 220 мг в сутки. В пятой группе, как и в четвертой, был использован клексан, однако в качестве таблетированного препарата применяли ингибитор Ха фактора (риволоксабан) в дозировке 10 мг в сутки (табл.
161).Таблица 161Распределение пациентовв зависимости от схемы медикаментозной профилактики тромбоэмболических осложненийГруппыМужчиныЖенщиныВсегоПервая101626Вторая81146227Третья112127239Четвертая106125231Пятая112157269Всего421571992Все пациенты были сопоставимы по этиологии, тяжести хирургического вмешательства и наличия сопутствующей патологии.Пациентам всех групп проводили механическую профилактику венозных тромбоэмболических осложнений, для чего применяли эластичное бинтование или ношение компрессионного трикотажа (73 и 27% соответственно). Во всех группах фиксировались тромбоэмболические осложнения, возникшие в течение первых 2 месяцев, для чего больныхприглашали через 2,5—3 месяца после выписки, когда должны были восстановиться опороспособность и движения в оперированном суставе. Диагностика данных осложненийосуществлялась на основе клинических данных и результатов дополнительных исследований (обзорных рентгенограмм легких и результатов ультразвуковой доплерографии сосудов нижней конечности).
Для оценки приверженности лечению использовалась анкета, состоящая из 5 вопросов и трех вариантов ответов, отражающих комплаентность к основнымтрем видам профилактики осложнений. В случае применения варфарина дополнительнооценивали частоту контроля международного нормализованного отношения, длительностьприменения механических средств профилактика (1 вопрос). Каждому варианту ответовприсваивалось определенное количество баллов (0; 5 или 10 баллов), после чего простымсуммированием определялась комплаентность больных к каждому виду профилактикитромбоэмболических осложнений.
Дополнительно в анкету включили вопрос, отражающий240причину отказа пациента от медикаментозной профилактики. Анкетирование проводилосьспустя 2,5—3 месяца после оперативного лечения (табл. 162).Таблица 162Анкета оценки комплаентности различных способов профилактикитромбоэмболических осложнений в амбулаторных условияхВопросыВарианты ответовБаллыДвигательная активностьВыполняли ли вы рекомендованные Нет0вам упражнения лечебнойДа, периодически5гимнастикиДа, постоянно10Нет, ни разу0Да, только при крайней необходимости5Да, постоянно10Выходили ли вы на улицу послевыписки из стационараМеханическая профилактикаПрименяли ли вы компрессион-Только в стационаре0ный трикотаж или эластичноеДа, в 1-й месяц после выписки5Да, более месяца после выписки10бинтование после выписки из стационараМедикаментозная профилактикаПринимали ли вы лекарственныеТолько в стационаре0средства, для профилактика сосу-Только в 1-й месяц после выписки из стационара5дистых осложненийБолее 1-го месяца после выписки из больницы10Если вы принимали варфарин, как Ни разу0часто вы проводили лабораторные 1 раз в месяц5исследования (МНО) в поликлинике10Не менее 1 раза в неделюВсегоЕсли вы прекратили приемлекарств, что явилось причинойотказаВысокая стоимость препаратаОтсутствие препарата в аптекеНеудобство примененияНеобходимость лабораторного контроляПримечание: для двигательной активности: 0—7 баллов — низкая; 8—14 баллов —средняя; 15—20 баллов — высокая, для механической профилактики: 0—3 баллов — низкая; 4—7 баллов — средняя; 8—10 баллов — высокая, для медикаментозной профилактики: 0—3 баллов — низкая; 4—7 баллов — средняя; 8—10 баллов — высокая, при применении варфарина: 0—7 баллов — низкая; 8—14 баллов — средняя; 15—20 баллов — высокая.241Частота выявленных тромбоэмболических осложнений показала отсутствие значимых статистических различий между группами.
Чаще данные осложнения возникали у пациентов первого этапа исследования после выписки из стационара в сроки от 3 до 6 недель.Во всех случаях преобладали дистальные бессимптомные тромбозы, большинство возникло после выписки из стационара (табл. 163).Таблица 163Частота тромбоэмболических осложнений, %ТЭЛАПроксимальныйтромбозДистальныесимптоматическиетромбозыДистальныебессимптомныетромбозыПервая0000,1Вторая0,10,10,50,8Третья0,20,20,41Четвертая00,20,40,9Пятая00,10,61,1Всего0,30,61,93,9ГруппыПримечание: различия статистически не значимы (p > 0,05).Таблица 164Распределение пациентов в зависимости от времени возникновениятромбоэмболических осложнений, %ГруппыВ стационареПосле выписки из стационараПервая00,1Вторая0,51,0Третья0,61,2Четвертая0,60,9Пятая0,71,1Всего2,44,3Примечание: различия в частоте осложнений, полученных в стационаре и на амбулаторном этапе, статистически значимы (p < 0,05).При анализе приверженности пациентов к лечению в амбулаторных условиях выявлена наиболее высокая комплаентность к восстановлению двигательной активности(17,2 ± 0,7баллов) и к применению механических способов профилактики тромбоэмболических осложнений (7,7 ± 0,7баллов), что объясняется высокой мотивированностью паци-242ентов к восстановлению функции тазобедренного сустава, доступностью и легкостью применения средств механической профилактики (табл.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
