Диссертация (1154302), страница 52
Текст из файла (страница 52)
Полученные данные свидетельствовали о том, что, несмотря на различную этиологию заболеваний тазобедренного сустава, во всех случаях из-за выраженныхклинических проявлений требовалось радикальное хирургическое вмешательство. Наличиекритических статико-динамические изменений подтвердили результаты тестирования с использованием шкалы Харриса (в среднем — 24,0 ± 11,8 балла) и комплексной оценкинарушений статико-динамической функции опорно-двигательного аппарата (выраженноенарушение наблюдалось у 88,5% больных, умеренное — у 11,5%).Результаты ультразвукового сканирования сосудов нижних конечностей продемонстрировали наличие патологических изменений у 38,2% пациентов.
Наиболее часто во всехгруппах диагностировали хроническую венозную недостаточность, вызванную варикознойболезнью нижних конечностей, что указывало на частое сочетание данной патологии с развивающимися статико-динамическими изменениями. Прогрессирующее снижение двигательной активности нижних конечностей приводило к нарушению работы «мышечнойпомпы», способствовало развитию венозной недостаточности, которая в свою очередь изменяла регионарное кровообращение в тазобедренном суставе. Тромбозы чаще наблюдалиу пациентов, в анамнезе которых имелось обездвиживание в результате травмы.
В случаеобнаружения эмболоопасных тромбов хирургическое лечение откладывалось, а больнойисключался из исследования.Данные предоперационного рентгенологического обследования продемонстрировали выраженную степень дегенеративно-дистрофических нарушений во всех этиологических группах. Были выявлены отклонения, характерные для определенных типов вторичных коксартрозов. При диспластическом поражении отмечена тенденция к изменениювертлужной впадины: уплощению, деконфигурации формы с округлой на овальную.
Крометого, отмечено снижение степени покрытия головки бедренного кости, увеличение толщины дна впадины, вальгусная деформация шеечно-диафизарного угла с воронкообразнойформой костномозгового канала. Степень выраженности подобных изменений внутригрупп была неодинаковой, что отражалось на распределении больных согласно классификации Hartofilakidis. В 36,7% случаев фиксировали децентрацию головки бедра в краниальном направлении, и только у 5,3% больных — высокий вывих, сопровождающийся укорочением конечности (в среднем на 3,5 ± 1,4 см). В 4-й группе рентгенологические данныеподтверждали картину протрузионного коксартроза.
У ряда больных сформировался дефект дна, что требовало применения костной пластики. В 5-й группе у большинства(84,5%) пациентов выявлена 5-я стадия остеонекроза с тотальным (41,4%) или сегментарным (54,3%) поражением. Усугубляла картину обнаруженная при рентгенологической262оценке индексов Barnett — Nordin и Singh и данных денситограмм остеопения и остеопорозу лиц 1-й, 3-й и 4-й групп, а также ятрогенные изменения «качества» костной ткании нарушение анатомии у 64 пациентов с ранее проведенными операциями на тазобедренном суставе.
Осложняло проведение эндопротезирования наличие неудаленных металлоконструкций у 23 больных.Самый высокий риск сердечно-сосудистых осложнений имелся у пациентов 3-йи 4-й групп, что было связано с их преклонным возрастом или системным характером патологии. Функциональные резервы большинства обследованных (93,7%) были «удовлетворительными» и «хорошими».
«Плохие» результаты зафиксированы у 7 больных 4-й и 5-йгрупп и связаны с потерей функции конечности, сопряженной с «критической» ее контрактурой. Лучшие показатели отмечены у работоспособных пациентов с травмой бедреннойкости и у лиц 1-й и 2-й групп с наиболее выраженной компенсацией. В 5-й группенаибольшее количество метаболических эквивалентов наблюдалось у 4 пациентов с длительностью заболевания менее 14 месяцев.Полученные данные свидетельствуют о снижении функциональных резервов и повышении риска развития сердечно-сосудистых осложнений по мере прогрессирования заболеваний тазобедренного сустава, особенно у пациентов с плохо функционирующимисаногенетическими механизмами.
Постоянный прием лекарственных средств, которые нев полной мере купируют болевой синдром, а также быстрая потеря амплитуды движенияв тазобедренном суставе должны были стать поводом для рассмотрения вопроса о возможности проведения первичной артропластики сустава. Показано, что увеличение длительности ожидания операции или отказ от нее приводят к возрастанию анестезиологическогориска у пациентов из-за утяжеления соматической отягощенности, при этом, как правило,улучшения статико-динамических нарушений опорно-двигательного аппарата не наступает. При хорошо функционирующих адаптивных механизмах все консервативные методыследует направить на их поддержание. Однако при срыве приспособительных реакций илиневозможности восстановления после комплекса консервативного лечения, которое проявляется прогрессированием болевого синдрома, потерей функции конечности, а также появлением изменений в смежных элементах опорно-двигательного аппарата, следует применить хирургическую тактику.
В этом случае условия для операции будут более благоприятными с точки зрения безопасности анестезиологического обеспечения, чем при отказе отэндопротезирования на месяцы или годы.Анестезиологическое обеспечение, выбор доступа и конструкции эндопротеза зависели от результатов предоперационного обследования. В большинстве случаев (97,9%)263применяли спинномозговую анестезию, доступ по Hardinge (96,7%) и бесцементный способфиксации (90,4%). Сложность оперативного вмешательства оценивали по двум показателям: объему интраоперационной кровопотери и длительности операции.
Наиболее травматичными были вмешательства у пациентов 2-й и 3-й групп, обусловленные во 2-й группеизменениями анатомического строения сустава, наличием неудаленных металлоконструкций, выраженным рубцовым перерождением мягких тканей, укорочением конечности, превышающим 4 см, склерозом костной ткани, приводящими к риску возникновения интраоперационных переломов и кровотечения.Результаты интраоперационного обследования подтверждали наличие специфических анатомических изменений, выявленных при предоперационном рентгенологическомобследовании: изменение округлой формы впадины на овальную, недостаточно выраженные передние и/или задние стенки, дефект крыши ацетабулярной впадины.
Мы стремилисьсоздать покрытие впадины не менее 70%. При большом укорочении проводили смещениеположения чашки в краниальном направлении, не превышающем 3,5 см.При посттравматической этиологии коксартроза наиболее тяжелыми были больныес переломом вертлужной впадины в анамнезе.
Интраоперационно у них выявлялся дефектдна, крыши и заднего края впадины, что представляло трудности при имплантации ацетабулярного компонента в анатомически правильное положение. У пожилых пациентовс остеопорозом, сопряженным с риском развития повреждений, при имплантации такжевозникали большие трудности. При проведении операции у больных с протрузионным коксартрозом перед дислокацией головки удаляли краевые разрастания впадины, выполнялирезекцию шейки бедренной кости согласно предоперационному плану, затем удаляли головку из впадины с использованием штопора и лопатки Корнева, что позволило избежатьинтраоперационных повреждений вертлужной впадины.
У 5,2% пациентов для устранениядефектов крыши, дна впадины, а также при выраженных костных кистах потребоваласькостная пластика.У 21 больного имели место интраоперационные переломы, которые во всех случаяхпроизошли при бесцементном типе фиксации бедренного компонента во время его обработки рашпилем до планируемого размера или при пробном вправлении. Наибольшее количество данных осложнений фиксировали у пациентов (у 6 из 9) с диспластическим коксартрозом, которым ранее проводилось оперативное лечение, что было обусловлено изменением структуры костной ткани, которая была истончена и склеротически изменена, чтоприводило к снижению демпфированности последней и увеличению ее хрупкости. Наличиедополнительных фиксаторов в зоне операции также увеличивало риск возникновения по-264вреждения.
Так, двое больных получили переломы при удалении металлоконструкции.У пациентов остальных групп фиксировали ухудшение «качества» кости в результатеостеопороза. Устранение повреждений проводили с помощью серкляжа из проволоки при«расколе» бедра или трансосального шва при отрыве большого вертела. Фатальных сосудистых кровотечений зарегистрировано не было. Лишь у одного больного с тяжелыми рубцовыми изменениями мягких тканей наблюдалось повреждение ветви запирательной артерии, кровотечение было устранено и не привело к тяжелым осложнениям.Для восстановления гемодинамических расстройств в 18,4% случаях потребовалисьтрансфузии эритроцитарной массы. Количество вливаний зависело от тяжести вмешательства и исходного уровня гемоглобина и самым высоким было у пациентов 2-й и 3-й групп.Большинство трансфузий выполняли в палате интенсивной терапии и лишь в 5 случаях —в операционной. У трех больных с переломами шейки бедренной кости при поступлениидиагностирована анемия средней тяжести, у пациентов с диспластическим коксартрозомудаление металлоконструкций привело к массивной интраоперационной кровопотере.Одним из важных условий эффективности ранней реабилитации больных считалиадекватное обезболивание.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
