Диссертация (1154302), страница 55
Текст из файла (страница 55)
При проведении операции у больных могли возникнуть осложнения как впораженном суставе, так и из-за соматической отягощенности, которые можно устранитьстандартной конструкцией. Манипуляцию проводил только хирург, имеющий опыт не менее 100—150 вмешательств на тазобедренном суставе. После выписки из стационара проводилась реабилитация в условиях реабилитационного центра. К III группе были отнесеныбольные с нестандартным ведением. Это лица с наиболее тяжелыми повреждениями, у которых предполагалось применение костной пластики и/или дополнительных конструкцийлибо другой системы протеза, в том числе и ревизионной, предоперационная подготовкавключала те же элементы, что и во II группе, а послеоперационную реабилитацию пациенты проходили дольше в условиях стационара.Нельзя не отметить, что не всем пациентам был проведен полный комплекс мероприятий (предоперационная подготовка и послеоперационное ведение) в связи с их отказом проходить реабилитацию в условиях стационара, отсутствием отделения медицинскойреабилитации до 2012 года.
В связи с ограничением количества мест в стационаре приоритет отдавался пациентам III группы, затем — II. Восстановление в условиях стационарапроходили и некоторые больные IА и IБ подгрупп.Большинство пациентов (40,2%) относились к группам со стандартным ведением,лишь у 29,2% были выявлены причины, которые дестандартизировали их ведение послевыявления показаний для имплантации тазобедренного сустава.
Клинико-инструментальное предоперационное обследование, оперативное вмешательство и послеоперационное ведение, оценка эффективности лечения через 3, 6, 12 месяцев и 3 года после операции на втором этапе исследования осуществлялись по той же схеме, что и на первом.Анамнестические данные у пациентов на втором и на первом этапах были сходными. Так, в среднем длительность заболевания составила 6,4 ± 2,5 года, постоянный болевойсиндром больные имели в среднем около 5 лет до проведения артропластики.
Отмеченопостепенное увеличение длительности заболевания и продолжительности постоянного болевого синдрома у больных с I по III группу. Как и на первом этапе исследования, у лицвторого этапа была максимально распространена алкогольная интоксикация, отмеченнаячаще у мужчин. Выявлено постепенное уменьшение (с 20 до 14,9%) числа больных, подвергшихся интоксикации, с I по III группу. Анализ интоксикаций у пациентов с первичными и вторичными дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава273как на первом, так и на втором этапе исследования указывал на большое влияние хронической интоксикации на течение коксартроза. Таким образом, данное обстоятельство рассматривалось нами как важный фактор риска не только возникновения болезни, как в случае с асептическим некрозом головки бедра [99], но и как важная составляющая быстрогоее прогрессирования.Структура сопутствующей патологии на втором этапе в целом не отличалась от результатов, полученных на первом этапе исследования.
Подтвердилась связь продолжительности заболевания тазобедренного сустава (минимальная у пациентов IА подгруппы, максимальная — в III) и степени соматической отягощенности у лиц, нуждающихся в протезировании сустава. Это свидетельствовало о повышении количества неудовлетворительныхрезультатов, сопряженных с соматической патологией при длительно существующем дегенеративно-дистрофическом процессе. Необоснованное увеличение продолжительностиожидания операции в условиях, когда консервативные методы неэффективны, большие дозы лекарственных средств и длительно существующие статико-динамические нарушенияопорно-двигательного аппарата, создающие условия для прогрессирования уже имеющихся или для возникновения новых соматических заболеваний, уменьшали вероятность положительного исхода артропластики как с точки зрения возникновения осложнений, так иудовлетворенности пациентов.Анализ жалоб и результатов физикального обследования показал, что в целом данные не отличались от таковых на первом этапе исследования.
Основными жалобами былиболь в паху и в меньшей степени в смежных элементах опорно-двигательного аппарата.Выраженность контрактур, хромота, комплексная оценка состояния мышц и нарушенийстатико-динамической функции опорно-двигательного аппарата, результаты тестированияпо шкале Харриса свидетельствовали, как и на первом этапе, о необходимости проведенияартропластики тазобедренного сустава. Выявлено ухудшение течения заболевания у больных с I по III группу, которое выражалось в росте количества жалоб и фиксированных деформаций в смежных сегментах опорно-двигательной системы, указывающих на их вовлеченность в патологический процесс, увеличение выраженности ортопедического укорочения, большее число пациентов с декомпенсацией мышц, стабилизирующих сустав.
Следуетотметить, что выраженность контрактуры и болевого синдрома в основном зависели отагрессивности патологического процесса, в первую очередь у больных I группы со стандартным медикаментозным сопровождением.Результаты инструментальных исследований подтверждали клинические проявления болезни. Неоднородность состава пациентов с разной природой коксартроза в группах274привела к большему кличеству ошибок при оценке рентгенограмм по сравнению с первымэтапом. Отмечено увеличение выраженности дефектов ацетабулярной впадины, деформации головки бедренной кости, ухудшение «качества» костной ткани, подтверждающих тяжесть поражения сустава у больных с I по III группу.Благодаря более тщательной предоперационной подготовке и ликвидации обострений хронических заболеваний на втором этапе исследования число пациентов с очень низким риском развития сердечно-сосудистых осложнений выросло на 20,2%, а с лучшимифункциональными резервами — на 1,1%, что указывало на снижение анестезиологическогориска, однако внутри групп риск возрастал пропорционально нарастанию тяжести поражения сустава.
Выбор анестезиологического пособия, доступа, типа фиксации импланта, конструкции не отличались от таковых на первом этапе исследования, что позволило сопоставлять их результаты для оценки эффективности выбранной методики разделения пациентов. Тяжесть оперативного лечения возрастала у больных с I по III группы. Для снижениятравматичности операции и профилактики вывихов при удалении массивных разрастанийприменен способ, включавший их устранение после предварительной перфорации у основания и фрагментации прямым остеотомом, снижая риск ятрогенного повреждения впадины без удлинения продолжительности операции.
Величина дренажной кровопотери, длительность пребывания в палате интенсивной терапии, количество переливаний кровезаменителей во II и III группах связаны с изначально большим поражением сустава и выраженностью операционной травмы.Интраоперационные переломы фиксировали у пациентов III группы. Отмечено снижение их частоты с 3,1 до 2,5% по сравнению с результатами первого этапа исследования,что доказывает эффективность предложенного деления пациентов.Для послеоперационного обезболивания на втором этапе был применен Нефопамгидрохлорид, повышающий болевой порог, определена наиболее эффективная схема введения препарата в дозе 20 мг внутривенно до восстановления чувствительности при переводе в палату интенсивной терапии.
Это позволило не только улучшить качество обезболивания по сравнению с контрольной группой, но и снизить среднее количество инъекцийнаркотических анальгетиков. Кроме того, улучшены условия ранней мобилизации пациентов, восстановления амплитуды движений в суставе в раннем послеоперационном периоде,чему способствовало расширение доступности физиопроцедур и средств немедикаментозного воздействия по сравнению с первым этапом исследования. Пациенты с нестандартным(III группа) и условно стандартным ведением (II группа) прошли полный комплекс немедикаментозных реабилитационных мероприятий в раннем послеоперационном периоде.
На275втором этапе исследования отмечено сокращение отрезка времени от момента операции доначала расширения двигательного режима в 2 раза, а также длительности пребыванияв стационаре с 15,5 до 13,5 дней, что подтверждает правильность выбранной тактики реабилитационных мероприятий в раннем послеоперационном периоде.После выписки из стационара внесуставной болевой синдром отмечен в основному больных II и III групп.
Удалось уменьшить число лиц с проявлениями сакроилеита, миозита, тендинита подвздошно-поясничной мышцы с 57,7 до 42,7%, а пациентов с болью,связанной с миозитом четырехглавой мышцы бедра и трохантеритом, — на треть. По сравнению с первым этапом интенсивность болей как вне-, так и внутрисуставного происхождения уменьшилась более значительно. Так, если в первые шесть месяцев статистическизначимых изменений при сравнении аналогичных показателей на первом и втором этапахне наблюдали, то в последующем выраженность боли на втором этапе оказалась меньше на10 баллов по ВАШ.Динамика восстановления амплитуды движений мышц, стабилизирующих сустав,и устранения остаточной хромоты оказалась более благоприятной в сравнении с аналогичными показателями на первом этапе исследования. При межгрупповом сопоставлениихудшие результаты отмечены у больных III группы.
Итоги анкетирования пациентов невыявили статистически значимых различий между показателями первого и второго этапов,а число лиц, удовлетворенных результатами лечения, возросло с 91,5 до 95,3%, в то времякак число неудовлетворенных снизилось с 2,1 до 0,7%.Не установлено статистически значимых рентгенологических изменений через тригода, поскольку основные показатели у больных на втором этапе были аналогичными таковым у пациентов первого.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
