Диссертация (1154302), страница 54
Текст из файла (страница 54)
В большинстве случаев (85,8%) был поврежден седалищный нерв в результате тракционного воздействия, механического или позиционного сдавления. Последний механизм в доступной нам литературе не описан. Также выявлена положительная корреляция (r = 0,64) выраженности укорочения (более 4-х см) и вероятности возникновенияосложнения. Проведенное лечение в течение шести месяцев и более в большинстве случаевдало положительный эффект: только у двух пациентов с легкими нарушениями к концупребывания в стационаре восстановление было полным, у остальных регресс симптоматики начинался только спустя 6 месяцев и лишь у 11 больных он завершился полным восстановлением.Перипротезные переломы послеоперационного периода в результате травмы зафиксированы у 8 больных, причем у шести из них после выписки из стационара повреждениясоответствовали механизму травмы, у двух причиной перелома явился выраженный остеопороз.
Во всех случаях после проведенных мероприятий произошло хорошее сращениеотломков, нестабильности импланта выявлено не было, дополнительной ревизии не потребовалось.Большинство выявленных вывихов возникло в первые три месяца после хирургического вмешательства, при этом после выписки из стационара их количество было в два разабольше: 6 вывихов произошло в стационаре, 11 — в первые три месяца после выписки, чтоподтверждает необходимость тщательного наблюдения за пациентами в этом периоде.Во всех случаях вывихи были задними и возникли в результате сочетания сгибания, аддукции и внутренней ротации бедра. В большинстве случаев дислокации бедра классифицировали как спонтанные в связи с мышечным дисбалансом и импиджментом между шейкойи костями таза.
Примененная нами тактика ведения пациентов с вывихом головки бедренного компонента в 18 случаях привела к положительному результату, одному больномус рецидивирующим вывихом проведена ревизионная операция в условиях реабилитационного центра.Инфекционные осложнения в большинстве случаях манифестировали в первый месяц после операции, что часто было связано с некрозами кожи и инфицированием гематом,269локализованных поверхностно.
Это подтверждает значимость недренированных гематомв формировании подобных осложнений. Комплекс лечебных мероприятий дал положительный результат у 15 больных. У одного пациента из-за развития глубокой инфекцииII типа по Coventry — Fitzgerald — Tsukayama протез был удален, выполнена установка неартикулирующего спейсера. Следующий этап лечения был выполнен в условиях федерального лечебно-реабилитационного центра.Анализ удовлетворенности лечением позволил установить, что, несмотря на возникшие осложнения, 81,8% респондентов были полностью удовлетворены, 14% — в целомбыли довольны результатами артропластики и независимо от возникших в послеоперационном периоде проблем вновь бы дали согласие на операцию.
Лишь 6 человек не были довольны исходом вмешательства.На первом этапе исследования все осложнения и причины неудовлетворенности пациентов были разделены на несколько групп:- связанные с исходным состоянием самого сустава (изменение анатомии, наличиенеудаленных конструкций после ранее перенесенных вмешательств, рубцовые изменениямягких тканей),- вовлечение в патологический процесс смежных сегментов опорно-двигательногоаппарата (деформация коленного сустава, поражение поясничного отдела позвоночника,контралатерального сустава),- наличие системных заболеваний (остеопороз, системная патология), которые необходимо учитывать при планировании вмешательства. На результаты лечения также влиялитехническое оснащение, опыт хирурга и недостатки реабилитации в послеоперационномпериоде.
Очевидной стала необходимость предоперационной подготовки пациента: психологическая готовность, информированность о возможных осложнениях, отсутствие проблем, которые в дальнейшем могут привести к осложнениям или неудовлетворенности пациента, предоперационное восстановление мышц, стабилизирующих тазобедренный сустав. Критическими как в плане реабилитации, так и в плане возможности развития осложнений были первые три месяца после вмешательства.
Несоблюдение рекомендаций врача,недостаток врачебного контроля, нередко наблюдающийся при амбулаторном долечивании, особенно у пациентов из районов, приводили к сохранению остаточного болевогосиндрома и дефицита амплитуды движений, но и к поздней диагностике осложнений. Выделение данной группы особенно актуально в последнее время, т. к.
постоянно возрастающее количество первичных артропластик тазобедренного сустава приводит к необходимости сокращения количества койко-дней, а значит, и к снижению врачебного контроля. На270данном этапе исследования была выявлена недостаточная эффективность разделения больных только по этиологическому признаку. В каждой этиологической группе были выделены подгруппы пациентов, у которых можно было ожидать развития осложнения.
Это моглостать причиной ошибок в выборе оптимальной тактики ведения пациента не только с медицинской, но и с социально-экономической точки зрения.Стабилометрические исследования позволили уточнить клиническую значимостьпостурологических изменений. Так, отклонение положения ЦД свидетельствовало о выраженности болевого синдрома на момент осмотра, длина и площадь статокинезиограммы —о дисбалансе капсульно-связочного аппарата, девиация ЦД — о степени вовлечения в патологический процесс поясничного отдела позвоночника, анализ спектра частот — об этиологии нарушений в работе постурологической системы, вариант стабилограммы —о длительности прогрессирования дегенеративно-дистрофического процесса.Послеоперационные изменения результов стабилограмм отражают продолжительность приспособления постурологической системы свыше двух лет. Несмотря на то что вотносительно ранние сроки (6 месяцев) болевой синдром уходил, что сопровождалось восстановлением равномерного распределения нагрузки на обе конечности, мышечный дисбаланс и рецепторный конфликт сохранялись значительно больше полугода, что потенциально свидетельствовало о высокой вероятности утраты равновесия в этот период, а следовательно, о возможности возникновения таких осложнений, как травматический вывих и перипротезный перелом.
Внесуставные факторы (вертеброгенные боли) являлись дополнительными источниками разбалансировки системы равновесия, удлиняющими сроки ееадаптации. Полученные данные свидетельствовали о длительности восстановлении функциональных систем после артропластики. Показан повышенный риск падения вследствиедефицита проприорецептивной импульсации в первые 2 года после хирургического вмешательства, для коррекции которого больным рекомендовали использовать трость.Для выяснения роли проприорецепции и улучшения качества реабилитации, уменьшения риска развития осложнений и повышения удовлетворенности исходами операциианализировали роль проприорецепции в восстановлении динамической стабильности оперированного сустава.
Результаты исследования позволили заключить, что ее дефицит можно зафиксировать уже на ранних стадиях заболевания, к тому же он усугублялся по мерепрогрессирования патологического процесса. Полученные корреляционные зависимостимежду продолжительностью коксартроза, выраженностью контрактуры и дефицитом проприочувствительности свидетельствуют о наличии механизма перестройки с возрастаниемроли внесуставных рецепторов в соматосенсорной регуляции при неагрессивном и дли-271тельно существующем патологическом процессе, что указывает на его адаптивный характер. Иссечение патологически измененных мягких тканей при имплантации сустава приводило к увеличению соматосенсорного дефицита, который был тем выше, чем более значимыми были рецепторы, входящие во внутрисуставные образования. Восстановление рецепции продолжалось от 6 до 12 месяцев в зависимости от выраженности дооперационнойадаптации и степени участия внесуставных рецепторов в соматосенсорной регуляции.В целом результаты исследования соматосенсорной регуляции подтверждали сведения, полученные при анализе стабилограмм.Сопроматные исследования костной ткани показали, что тип разрушения образцовво всех случаях был аналогичен таковому при разрушения хрупкого материала.
При этомустановлено снижение прочности губчатой кости во всех образцах по сравнению с непоражѐнной костью независимо от этиологии коксартроза. Эти данные подтвердили, что костная ткань обладает анизотропными свойствами: модуль упругости и предел поперечнойпрочности волокон превышал значение данного параметра вдоль волокон. Выявлено, чтоданные свойства при коксартрозе и АНГБ отличаются друг от друга и от качеств здоровойкости.На втором этапе исследования поток пациентов распределяли с учетом факторовриска развития осложнений и/или неудовлетворенности лечением. Данная схема разработана на основании анализа результатов первого этапа исследования. 1286 больных былираспределены на три группы в зависимости от способа их ведения, учитывающего анамнестические данные, этиологию, особенности анатомии тазобедренного сустава, «качество» костной ткани и сопутствующую патологию. Разработаны критерии, определяющиепринадлежность больного к той или иной группе, для чего введена оценка с максимальнымзначением 34 балла и минимальным — 0.
Наибольшее количество баллов получили анатомические изменения как костей, так и мягких тканей, учитывали «качество» костной ткани,данные клинического осмотра и наличие сопутствующей патологии. Согласно этим критериям в IА подгруппе предоперационная подготовка проводилась по стандартной схеме,первичная артропластика тазобедренного сустава не представляла технических сложностей, использовалась стандартная конструкция, после выписки из стационара пациентыпроходили долечивание амбулаторно; в IБ подгруппе предоперационная подготовка такжепроводилась по стандартной схеме, первичная артропластика тазобедренного суставане имела технических сложностей, применялась стандартная конструкция, больные послевыписки из стационара проходили реабилитацию в условиях реабилитационного центра,неудовлетворительные результаты операции у них были связаны с недостатками реабили-272тации по причине наличия сопутствующей патологией; пациентам II группы с условностандартным ведением требовалась более тщательная подготовка, включающая устранениепроблем, которые в дальнейшем могли бы привести к осложнениям или неудовлетворенности пациента.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
