Диссертация (1154302), страница 56
Текст из файла (страница 56)
Выявлена прямая корреляционная зависимость (r = 0,75) междуналичием гетеротопических оссификатов и травматичностью операции.Сравнительный анализ результатов применения различных схем реабилитации у пациентов на втором этапе исследования в разных группах показал меньшие сроки восстановления тазобедренного сустава у больных с меньшим количеством факторов риска. Не прослежены статистически значимые различия между амбулаторной и комбинированными схемами ведения пациентов в позднем послеоперационном периоде в IА и IБ подгруппах,напротив, во II и III группах подобные различия имели место. Это свидетельствует о большей значимости реабилитационных мероприятий у больных, имевших высокие факторыриска.Анализ осложнений у пациентов второго этапа исследования показал снижение общего их количества с 21,2 до 12,6%.
Общая структура и время возникновения послеопера-276ционных проблем не изменились. Так, лидирующее положение сохраняли венозные тромбоэмболии и кровотечения (41,4%), а также перипротезные переломы и вывихи (35,8%).Количество осложнений у больных IА подгруппы было почти в 2 раза (на 3,9%) больше,чем в IБ, IБ — на 8,9%, чем в II, II — в 3 раза (на 35,8%) больше, чем в III.
Эти данные указывают на возрастание риска послеоперационных осложнений при нестандартном протезировании в 11,3 раза по сравнению со стандартным ведением.Применялись различные схемы профилактики тромбоэмболических осложнений.Наиболее оптимальная включала введение инъекционных нефракционированных гепаринов в палате интенсивной терапии с назначением после перевода в общую палату таблетированных антикоагулянтов, которые рекомендовали и для применения на амбулаторномэтапе.
Составленная анкета оценки комплаентности к различным способам профилактикитромбоэмболических осложнений в амбулаторных условиях позволила выявить наиболеечастые причины отказа от медикаментозной профилактики: высокую стоимость препарата,необходимость регулярного лабораторного контроля, неудобство применения, а учитываяограниченность пациентов в передвижении, и низкую доступность. В результате использования предложенной профилактической схемы распространенность тромбоэмболическихосложнений на втором этапе нашего исследования сократилось с 5,8 до 3,4%.
Частота геморрагических осложнений также не возросла, более того, отмечено ее снижение с 3,9 до1,8%, что мы объяснили более тщательной оценкой предоперационного риска и выполнением интраоперационного гемостаза.Выявление на первом этапе дополнительных механизмов травматизации нерва, проведенные с учетом этого соответствующие профилактические мероприятия позволили снизить распространенность данных осложнений с 2,1 до 1,5%. С наибольшей частотой регистрировали недостаточность седалищного нерва, обусловленную тракционным механизмом при выраженном укорочении конечности, у пациентов II и III групп.Перипротезные переломы чаще регистрировали у больных III группы, имевших более значимые поражения тазобедренного сустава. В целом частоту осложнений удалосьснизить с 4,3 до 2,8%, а тактика их лечения, показавшая свою эффективность на первомэтапе исследования, была успешно применена и у этих пациентов.Структура и природа вывихов головки бедренного кости совпадала с таковыми напервом этапе исследования, а их количество в результате нового распределения больных погруппам в сочетании с возросшим опытом оперативного лечения и повышением эффективности врачебного контроля в первые три месяца удалось снизить с 2,8 до 1,7%.277Большинство инфекционных осложнений, сопряженных с инфицированием гематоми некрозами кожи и мягких тканей, у больных на втором этапе, как и на первом, фиксировали в первый месяц после операции.
Частоту инфекционных осложнений удалось снизитьс 2,3 до 1,4%. Тактика их лечения не отличалась от той, которая была использована на первом этапе исследования, и позволила получить положительный результат во всех случаяхпри наблюдении в течение 3 лет.Таким образом, выделение групп риска с последующим акцентированием вниманияк ним на предоперационном этапе, в ходе операции, а также в послеоперационном периодепри обязательном врачебном контроле в наиболее важном с точки зрения возникновенияосложнений периоде позволило обеспечить индивидуализированный дифференцированныйподход к медицинскому сопровождению больных, снизить экономические затраты, уменьшить частоту послеоперационных осложнений, а также увеличить удовлетворенность пациентов оперативным вмешательством (рис.
77).Рис. 77. Рекомендованная схема ведения пациентов, нуждающихся в первичном эндопротезировании тазобедренного суставаПри решении вопроса о первичной артропластике тазобедренного сустава необходимо отнести пациента к той или иной группе с учетом имеющихся у него факторов риска.Предоперационная подготовка проводилась сразу после определения необходимости опе-278рации и включала по возможности купирование обострений соматической патологии,укрепление мышц, стабилизирующих тазобедренный сустав, и обучение ходьбе на костылях или ходунках. Стандартная операция может проводиться в любом лечебном учреждении, имеющем соответствующие разрешения, подготовленный персонал, оборудованиеи стандартные конструкции.
Подготовка к операции включала стандартные требования:клинико-инструментальное и лабораторное исследование, подбор размера и определениетипа фиксации импланта. Ранний послеоперационный период проводился согласно общепризнанным канонам, включая купирование болевого синдрома, профилактику осложнений, восстановление функции оперированной конечности. После выписки из стационаравозможна как амбулаторная, так и комбинированная схема реабилитации. Независимо отвыбранного варианта реабилитации необходимо обеспечить полноценный врачебный контроль выполнения рекомендаций в первые три месяца наблюдения, которые являются«критическим» периодом для развития осложнений.Условно стандартное протезирование должно проводиться только опытным хирургом, при этом в операционной должны быть созданы условия для изменения хода операции, включающие замену типа фиксации, размера и конструкции эндопротеза.
Необходимобыть готовым к купированию как интраоперационных, так и послеоперационных осложнений, поскольку у больных II и III групп вероятность их возникновения выше, чем в I. Следует применять только комбинированную схему реабилитации пациентов. В случае, когдабольной оперирован в другом лечебном учреждении (федеральный центр), следует обеспечить восстановление функции конечности в условиях стационара.Нестандартное протезирование предполагает наличие не только высококвалифицированного оперирующего хирурга, обладающего опытом ревизионных вмешательств,но и обеспечение возможности интраоперационного замещения дефекта кости (костнаяпластика, применение аугмента), а также возможность использования ревизионных конструкций. Лечебное учреждение должно быть оснащено соответствующим образом.
Ранний и поздний послеоперационный периоды, как и во II группе, должны проводиться подстрогим врачебным контролем в условиях стационара, для чего должна быть обеспеченадолжная преемственность между лечебными учреждениями.Все пациенты после артропластики должны находиться под строгим врачебнымконтролем в первые три месяца после операции. Учитывая биомеханические изменения,связанные с сохраняющимся в ближайшие 2 года после операции соматосенсорным дисбалансом, а также возрастающим риском развития асептической нестабильности эндопротеза,все больные должны находиться на диспансерном наблюдении в течение всей жизни.279ВЫВОДЫ1.В Ивановской области среди больных, нуждающихся в эндопротезировании тазобедренного сустава, преобладают женщины (59,0%).
С учѐтом этиологического факторазаболевания как среди женщин, так и среди мужчин превалирует идиопатическийкоксартроз (40,6%), на втором месте у женщин преобладают поражения сустававследствие травм, их последствий (16,0%) и диспластический коксартроз (14,0%), а умужчин — асептический некроз головки бедренной кости (13,1%) и посттравматический коксартроз (9,3%).2.Наиболее агрессивное течение дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава выявлено у больных с посттравматическим коксартрозом и асептическим некрозом головки бедренной кости, а лучшие компенсаторные изменения состороны опорно-двигательного аппарата — у лиц с диспластическим коксартрозом.3.Динамика восстановления статико-динамических нарушений тазобедренного суставав послеоперационном периоде тем выше, чем менее выраженными являются реактивные изменения в предоперационном периоде.4.У пациентов с дегенеративно-дистрофическим поражением суставов отмечается соматосенсорный дефицит, который превышает значения, полученные в контрольнойгруппе, в 10 раз, и выраженность которого возрастает по мере прогрессирования заболевания и агрессивности патологического процесса.5.Продолжительность восстановления проприочувствительности у больных, перенесших первичную артропластику тазобедренного сустава, взаимосвязана с исходнымиприспособительными механизмами соматосенсорной регуляции пораженного суставаи внесуставных образований и варьирует от 6 до 12 месяцев.6.Наиболее частыми причинами неудовлетворенности больных результатами первичного протезирования тазобедренного сустава явились осложнения, возникшие в раннем и позднем послеоперационном периоде, а также нарушения в восстановлениифункции имплантированного сустава и смежных с ним элементов опорнодвигательного аппарата.7.Отмечена прямая зависимость наличия гетеротопических оссификатов и травматичности операции (r = 0,75).8.Первые три месяца после операции являются наиболее опасным периодом возникновения осложнений (в 92,8% всех случаев), профилактика которых осуществляется подврачебным наблюдением.2809.После первичного протезирования тазобедренного сустава осложнения, возникшиев первые три года после имплантации, имеют место у каждого пятого больного, а в ихструктуре почти в половине наблюдений преобладают венозные тромбоэмболии икровотечения (43,3%), в трети случаев — перипротезные переломы и вывихи (34,8%).10.Факторами риска развития осложнений и неудовлетворенности результатами оперативного лечения являются анатомические изменения, нарушения «качества» костнойткани, наличие предшествующих оперативных вмешательств на суставе и неудаленных металлоконструкций, а также соматическая отягощенность у больного.11.Причинами низкой комплаентности к профилактике венозных тромбоэмболическихосложнений у оперированных больных на амбулаторном этапе является необходимость регулярных лабораторных исследований, высокая стоимость препаратов, неудобство их использования и отсутствие в «шаговой» доступности.12.При исследовании прочностных характеристик губчатой кости головки бедреннойкости при коксартрозе и аваскулярном некрозе головки бедренной кости обнаружено,что тип разрушения образцов во всех случаях аналогичен типу разрушения хрупкогоматериала, их прочность ниже, чем у здоровой кости, при этом анизотропные свойства отличаются друг от друга и от показателей здоровой кости.13.Разделение потоков пациентов, нуждающихся в эндопротезировании тазобедренногосустава, основанное на учете имеющихся у них факторов риска возникновенияосложнений, обеспечило снижение частоты осложнений с 21,2 до 12,6%, проявленийболевого синдрома в послеоперационном периоде с 57,7 до 42,7% и повышение удовлетворенности больных операцией с 91,5 до 95,3%.14.Отсутствие существенных статистических различий между амбулаторной и комбинированными схемами ведения больных в позднем послеоперационном периоде служитоснованием для их назначения лицам, имеющим невысокий риск развития осложнений.281ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.Оптимизации ведения пациентов, нуждающихся в первичном эндопротезированиитазобедренного сустава, предполагает использование таблицы ранжирования больных, разделяющей их на потоки с учетом имеющихся у них факторов риска развитияосложнений.2.Для удаления массивных краевых разрастаний вертлужной впадины рекомендованоперед их удалением выполнять перфорационные отверстия и фрагментацию оссификатов с целью профилактики ятрогенных повреждений ацетабулярной впадины.3.Для повышения эффективности послеоперационного обезболивания оптимальнымявляется использование Нефопама гидрохлорида в дозе 20 мг внутривенно до восстановления чувствительности при переводе в палату интенсивной терапии.4.В первые три месяца после операции для профилактики послеоперационных осложнений больным должен быть обеспечен строгий врачебный контроль.5.Для дифференциальной диагностики болевого синдрома после первичного протезирования тазобедренного сустава рекомендовано использовать разработанную таблицу.6.При проведении дифференциальной диагностики трохантерита показано использование остеоденситометрии с возможностью картирования распределения минеральнойплотности кости в исследуемой зоне.7.В комплексной диагностике статико-динамических нарушений при коксартрозе и придинамическом наблюдении за их купированием в послеоперационном периоде рекомендовано использовать динамику стабилометрических показателей.8.В послеоперационном периоде для улучшения результатов лечения при стандартномведении больных допустимо использовать как амбулаторную, так и комбинированную схему реабилитации, а при условно стандартном и нестандартном ведении —только комбинированную схему.282СПИСОК СОКРАЩЕНИЙАИацетабулярный индексАНГБаваскулярный некроз головки бедренной костиБИкортикоморфологический или бедренный индексВАШвизуальная аналоговая шкала болиИМТиндекс массы телаМПКминеральная плотность костиОЦМобщий центр массСПГстепень покрытия головки бедренной костиУВНугол вертикального наклона вертлужной впадины (угол Шарпа)УВСугол вертикального соответствияУНугол наклона вертлужного компонента эндопротезаУФИугол фронтальной инклинации вертлужного компонента эндопротезаЦДцентр давленияШДУшеечно-диафизарный уголBMDbone mineral density (минеральная плотность кости)DXAdualenergy X-ray absorbtiometry (двуэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия)ISиндекс SinghSD(standard delivery) стандартное квадратичное отклонение283СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.Абелева, Г.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
