Диссертация (1154302), страница 53
Текст из файла (страница 53)
В первые сутки интенсивность болевого синдрома удалось снизить только до умеренных величин, для чего в среднем потребовалось 2,5 инъекции наркотических веществ. Во 2-й, 3-й и 4-й группах в результате высокой травматичности хирургического вмешательства боль оставалась интенсивной.Вертикализацию больного после операции осуществляли в первые двое суток, срокиее начала зависели от общего состояния пациента. Постановка на костыли в более поздниесроки произошла у 37 больных в связи с их общей слабостью и ограничением подвижностисмежных суставов.
К концу первой недели в результате комплекса реабилитационных мероприятий пациенты передвигались в пределах палаты, а к 8—10-м суткам могли самостоятельно ходить на процедуры, когда интенсивность болевого синдрома была купирована доуровня умеренной по ВАШ. Пассивные движения у лиц 1-й, 2-й и 3-й групп восстановились до дооперационного уровня, а у больных 4-й и 5-й значительно превосходили предоперационные значения.
Необходимо отметить, что в раннем послеоперационном периодеограничивали выполнение больными ротационных движений и приведений для профилактики вывихов, что повлияло на результат. Лучшее восстановление объема движений зафиксировано у лиц с небольшой продолжительностью заболевания.В послеоперационном периоде пациенты наиболее часто предъявляли жалобы наболи, которые были связаны с имплантируемым суставом и не связаны с ним. При этомбольшое внимание мы уделяли правильной детализации и дифференциации болевого син-265дрома, поскольку от этого зависела дальнейшая тактика ведения пациента. Определяливремя появления, характер, локализацию, основную причину боли. На основе собственныхнаблюдений и анализа литературных источников нами была разработана таблица, позволяющая дифференцировать болевой синдром у лиц после первичной артропластики тазобедренного сустава.Установлено, что количество обращений с жалобами на боль составило 57,7%.В 1-й группе число больных, предъявлявших жалобы на боли, составило 57,6%, во 2-й —79,3%, в 3-й — 53%, в 4-й — 72,2%, в 5-й — 29,3%.
В наибольшей частотой боли регистрировали у лиц с длительным анамнезом заболевания. У них отмечено худшее состояниемышц, стабилизирующих тазобедренный сустав. Прослежена прямая корреляция (r = 0,78)между декомпенсацией этих мышц и вероятностью возникновения болевого синдрома.При сопоставлении полученных показателей с клиническими дооперационнымиданными отмечена высокая зависимость между ортопедическим укорочением (более 3 см)и вероятностью возникновения болевого синдрома (r = 0,72).
Наиболее распространеннымипричинами боли были поражения поясничного отдела позвоночника, бурсит большого вертела и тендинит ягодичных мышц. Это можно объяснить функциональной перегрузкой отводящей группы мышц, играющих большую роль в динамической статической стабилизации тазобедренного сустава вследствие его имплантации.
Со временем выраженность болевого синдрома снижалась. Наиболее интенсивная боль отмечена в начале полной нагрузки на оперируемую конечность (2,5—3 месяца). С шестого месяца у пациентовс идиопатическим, посттравматическим коксартрозом и АНГБ выраженность болевогосиндрома снижалась, и к концу первого года боль либо полностью проходила, либо не превышала умеренного уровня по ВАШ. В остальных группах боли сохранялись дольше из-заболее продолжительной адаптации опорно-двигательного аппарата к новым биомеханическим условиям.Основной объем движений у большинства пациентов восстанавливался к 6-му месяцу после операции. У лиц с диспластическим коксартрозом и с вторичным заболеваниемвследствие системной патологии восстановление длилось дольше, что свидетельствовалоо необходимости пролонгирования реабилитационных мероприятий.
Подобная тенденциявыявлена и при анализе результатов восстановления функции мышц, стабилизирующихтазобедренный сустав, которое продолжалось от 6 до 12 месяцев. У пациентов с диспластическим коксартрозом сохранялась длительная мышечная декомпенсация, обусловленнаявыраженной гипотрофией четырехглавой и ягодичных мышц. Слабостью мышц, стабилизирующих тазобедренный сустав, мы объясняем и большее число больных с остаточной266хромотой во 2-й и 4-й группах.
Результаты, полученные через 5 лет после имплантации сустава, статистически значимо не отличались от трехлетних показателей.Рентгенологическое исследование, выполненное через три и пять лет после операции, не выявило существенных изменений положения компонентов протеза при сравнениис рентгеновскими снимками, сделанными в день вмешательства.
Не было выявлено признаков нестабильности при использовании систем De Lee and Charnley и Gruen. Разрежениекости вокруг импланта в зоне 7 наблюдалось у 27% пациентов через 3 года и у 42,9% —через 5 лет и не зависело от этиологии коксартроза. Согласно данным литературы [35], вэтой области нет интенсивных нагрузок на кость, которые могут стать причиной ее разрежения. При наблюдении в течение 3 лет у 5,2% пациентов выявлены гетеротопические оссификаты в области тазобедренного сустава, которые локализовались по его наружной поверхности в проекции малой и средней ягодичных мышц.
На всех рентгенограммах они соответствовали I—II классам (по системе Brooker). В течение пяти лет число этих больныхвозросло до 7,6%.Комплексная оценка функционального состояния сустава с использованием шкалыХарриса показала хорошие результаты через 3 года после операции. Наилучшими они былиу больных с асептическим некрозом головки бедра и идиопатическим коксартрозом, худшие — у лиц с диспластическим остеоартрозом и вторичной дегенеративно-дистрофической патологией на фоне системной патологии. Эти данные мы объясняем следующим:при длительном течении заболевания тазобедренного сустава при наличии равновесиясаногенетических и деструктивных процессов формируется особый стереотип опоры идвижений, отличный от нормального.
Данная функциональная система складывается постепенно, позволяя длительно компенсировать биомеханические нарушения, возникающиев суставе. По мере прогрессирования процесса она «подстраивается» под эти изменения.После артропластики за короткий промежуток времени изменяются биомеханическиевзаимоотношения в суставе, что требует постепенного формирования нового динамического стереотипа. Поэтому этим пациентам нужна более длительная реабилитация. В случаяхпереломов или бурно прогрессирующего процесса в результате асептического некроза статический и динамический стереотип на момент операции близок к нормальному, поэтомуи восстановление его происходит быстрее.Анализ удовлетворенности пациентов исходами операции показал, что 91,5% былиполностью удовлетворены ими.
Неудовлетворительные результаты в большинстве случаевбыли получены у лиц с осложнениями или развившимся патологическим процессомв смежных сегментах опорно-двигательной системы с периодическими обострениями.267Из 668 пациентов на первом этапе исследования осложнения были зафиксированыу 143 (21,2%), в большинстве случаев (45,4%) это были венозные тромбоэмболии и кровотечения, а в 33,5% — перипротезные переломы и вывихи.
Наиболее часто осложнения регистрировали во 2-й, 3-й и 4-й группах. Причинами развития осложнений были тяжелоедооперационное состояние тазобедренного сустава вследствие системного заболевания,нарушения анатомии сустава, изменение «качества» костной ткани из-за остеопороза илисклероза. В анамнезе у этих больных чаще имелась хирургическая манипуляция на тазобедренном суставе, что нередко и явилось причиной рубцовых изменений мягких тканей.Это позволяет отнести наличие данных послеоперационных изменений к факторам рискавозникновения осложнений.
Выяснено, что в 94,4% случаев осложнения возникали в первые три месяца после операции, при этом значительная их часть (42,7%) развилась на амбулаторном этапе медицинского обслуживания, что, по нашему мнению, могло быть причиной позднего их диагностирования. Таким образом, срок три месяца после операцииможно признать критическим.
В это время требуется тщательное соблюдение выработанных принципов ведения больных.Среди венозных тромбоэмболических осложнений (39 случаев) часто регистрировали бессимптомный тромбоз (у 24 больных), локализовавшийся ниже коленного сустава,клиническая симптоматика которого проявлялась лишь у 11 пациентов. В большинствеслучаев это осложнение выявляли на шестой-двенадцатой неделе после хирургическоговмешательства. При этом во всех случаях состояние пациента не страдало.
Бессимптомность течения осложнения при недостаточности постоянного врачебного контроля объясняет затруднения в его диагностике, а также позднее обращение в стационары с нарушениями, вызванными отсутствием адекватной терапии. В двух случаях зафиксированы тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии, что потребовало дополнительного леченияс хорошим результатом, поскольку хирургического устранения тромбоза не потребовалось.Проксимальный тромбоз у двоих пациентов регистрировали спустя три месяца в связис длительной иммобилизацией в результате позднего выявления вывиха головки эндопротеза.
Эти пациенты проживали в районах области, поэтому их госпитализация не была проведена в день получения травмы. Результат консервативного лечения был в одном случаеоценен как хороший, в другом (в связи с развитием посттромботического синдрома) — какплохой.Геморрагические осложнения, выявленные у 26 больных, проявлялись гематомамив месте операции и лишь в двух случаях — стрессовыми язвами желудка. Дренированиепроведено у 19 больных, в остальных случаях осуществляли консервативное лечение. При-268чиной развития данного вида осложнений явилась недооценка риска кровотечений у больных с патологией желудочно-кишечного тракта, а также недостаток интраоперационного гемостаза.Наибольшее количество неврологических проблем в послеоперационном периодефиксировали у больных с посттравматическими (2,6%) и диспластическими коксартрозами(4,8%), степень повреждения которых не превышала трех баллов по шкале British MedicalResearch Counsul.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
