Диссертация (1154299), страница 41
Текст из файла (страница 41)
Столь высокий процентпостиммобилизационных контрактур в сравниваемых группах связан с имеющейсяполифрактурой в структуре политравмы.Такимобразом,результатыпроведенногоисследованиявыявиливыраженную корреляционную зависимость результатов политравмы от избраннойтактики лечения. Применение ортопедического damage control в остром периодеполитравмы, коррекция системы гомеостаза, профилактика жизнеугрожающихосложнений предопределяет результаты лечения, осложнений, летальности,неудовлетворительного результата лечения и инвалидности в отдаленном периоде.250ЗАКЛЮЧЕНИЕТравматизм превратился в одну из актуальных проблем медицинской наукии общества, что связано с наметившейся устойчивой тенденцией в сторонуувеличения его удельного веса в структуре заболеваемости, инвалидности илетальности [90, 92, 128, 249, 283].
Характерной особенностью травматизма всовременной жизни, является возрастание частоты множественных и сочетанныхповреждений. Ежегодно в мире от травм погибает до 5 млн человек [2, 5, 15, 43, 92,127, 271], при этом среди них около 70,0% приходится на сочетанную илиполитравму. [15, 43, 127, 283]. Несмотря на пристальное внимание исследователейк проблеме политравмы, удельный вес её осложнений и летальности остаетсявысоким, что связано не только характером повреждения, но с несовершенствомметодов диагностики и лечения импакционного синдрома. Импакционныйсиндром, по нашему мнению, является необходимым понятием в развитии ученияополитравме,такпатофизиологическиекаксодержитаспектыостроговсвоемопределениипериодатяжелойосновныеполитравмы:травматический шок, кровопотеря, гипоксия, анемия, ацидоз и коагулопатияпотребления.Эффективность лечения больных с политравмой зависит не только отопределения ее уровня и степени тяжести, что формирует принцип Damage Controlили целесообразность и своевременность хирургических вмешательств (С.В.Сергеев, 2008), но и от профилактики синдрома полиорганной недостаточности(СПОН), суть которого заключена в нарушении показателей центральнойгемодинамики, микроциркуляции головного мозга и лёгких, метаболическойактивности головного мозга и лёгких, развитии жировой эмболии.Поэтому целью работы явилась оптимизация диагностики последствийимпакционногосиндромаитактикилечениябольныхссочетаннымиповреждениями скелета в остром периоде политравмы на основе патогенетическойоценкиключевыхдисфункций,прогнозированияосложненийивыбораоптимальных сроков ортопедо-хирургических вмешательств.Для выполнения поставленной цели и решения задач проанализированы251результаты лечения 300 пострадавших с политравмой, находившихся настационарном лечении в реанимационном и отделении сочетанной травмыНационального медицинского Центра Республики Таджикистан за период с 2008по 2015 гг.В структуре политравмы доминирует дорожно-транспортный (66,3%,)травматизм.
В зависимости от характера травмы у 89% пострадавших наблюдалисьсочетанные повреждения.Основная масса пострадавших 247 (82,3%) обратилась в стационар воптимальные (до 3 часов) сроки от момента получения травмы. В 52 (17,3%)случаях больных доставили в поздние сроки, что способствовало развитиюразличных осложнений и утяжелению их состояния. Необходимо отметить, чтопервая медицинская помощь на догоспитальном этапе оказана лишь 109 (36,3%)больным, а 63,7% поступили в стационар без оказания первичной медицинскойпомощи.
Таким образом, более чем 2/3 больных не была оказана перваямедицинская помощь на догоспитальном этапе, что привело к утяжелению ихсостояния,развитиюраннихосложнений,органнойнедостаточностиинеудовлетворительных исходов.Течение и исходы рассматриваемых повреждений зависели от частотыповреждения различных органов и систем, которые в совокупности обуславливалиразвитие синдрома взаимного отягощения.В исследуемых группах доминировали повреждения конечностей (54,0% и52,7%), груди (16,7% и 8,0%), таза (14,7% и 12,0%) и живота (8,0% и 5,3%)соответственно.Всех пострадавших разделили на две группы.
В первую группу (контрольная)вошли 150 пострадавших, которым проведены традиционные методы диагностикии тактики лечения. При ретроспективном анализе историй болезни контрольнойгруппы выявлена органная недостаточность, что связано с тяжестью состояния,степенью травматического шока, объёмом кровопотери и от сочетанияфункционально-анатомических образований: переломы ОДА (150) 100%, 3 ФАО(81) 25,3%, 4 ФАО (51) 34% и 5 ФАО (18) 12%.252Как выяснилось, у всех больных при поздней госпитализации на 2-3 суткинаблюдалась органная недостаточность различной степени.
Таким образом, уизученных нами больных состояние оценивалось как критическое, органнаянедостаточность клинически проявлялась в виде субкомпенсированной идекомпенсированной форм. В связи с этим данная категория больных нуждалась вособой интенсивной терапии и специальных методах диагностики.При ретроспективном анализе историй болезни контрольной группы мывыявили различные ошибки диагностического (28,7%) и тактического (75,6%)характера,высокийпроцентближайшихосложнений(38,7%),неудовлетворительные результаты лечения внескелетных повреждений (10,0%) иОДА (9,4%), высокий процент отдаленных осложнений ОДА (57,3%), летальностьв остром периоде (10,7%) и инвалидности в отдалённом периоде (17,3%).Нами были пересмотрены диагностические, тактические и лечебныеподходы к пострадавшим в остром периоде политравмы в зависимости от тяжеститравмы, проявляющейся травматическим шоком, кровопотерей и комой.Во вторую группу (основную) вошли 150 больных, у которых провелипроспективныйанализформированияострогопериодаполитравмы,эффективность различных методов диагностики, а также разработанных методовлечения.
Диагностика повреждений в остром периоде политравмы осуществляласьдифференцированным и этапным применением диагностических методов с учётомдоминирующих повреждений, отягощающих факторов и «синдрома взаимногоотягощения».Пострадавших основной группу разделили на 3 подгруппы. Критериемраспределения больных в подгруппах явились результаты балльных оценоктяжести состояния «ВПХ-СП», и шкалы комы «Glazgow». В первую подгруппувошли 64 больных (42,7%), у которых тяжесть состояния была оценена до 20баллов, уровень сознания был в пределах 14 баллов. Во вторую группу быливключены 63 больных (42%) с тяжестью состояния до 30 баллов и уровнемсознания от 14 до 12 баллов. Третья подгруппа состояла из 23 больных (15,3%) стяжестью состояния свыше 31 балла и уровнем сознания менее 10 баллов.253Гипокоагулирующая и метаболическая функция легких изучались путёмисследовании СВК и ОАК.
СВК брали из правого желудочка сердца путём егокатетеризации и ОАК пункцией кубитальных сосудов или лучевой артерии.Некоторые аспекты метаболической функции головного мозга изучались путёмисследовании ярёмной венозной крови и ОАК. Забор ярёмной крови осуществлялипутем катетеризации или пункции внутренней ярёмной вены и ОАК изкубитальных сосудов или лучевой артерии. Необходимо отметить, что кровь дляисследования у больных брали одномоментно по трём направлениям (СВК, ОАК иЯК).
Гемодинамика головного мозга исследовалась дуплексным сканированиембрахиоцефальных сосудов и сосудов головного мозга. Результаты исследованиявыявилипрямуюкорреляционнуюсвязьцентральнойгемодинамики,микроциркуляции легких и головного мозга с метаболической активностьюголовного мозга и легких.Исследование центральной гемодинамики подтверждает выводы работдругих авторов [102, 118, 126, 162, 282], что в остром периоде политравмынарушается сердечная деятельность, в частности, показатели УО, УИ и СИ зависятот тяжести состояния больных, тяжести шока, снижения ОЦК и компенсаторногоувеличения ОПСС, которые усугубляются от I к III группе.Показателицентральнойгемодинамики, головногомозга илегкихизменяются в зависимости от тяжести состояния больных и травмы.
Так, на фонеснижения ОЦК снижаются все показатели гемодинамики, начиная с УО,увеличивается ЧСС и ОПС. Анализ результатов исследования гемодинамикиголовного мозга показывает, что у обследуемых больных I группы гемодинамикаподдерживается за счет увеличения средней скорости кровотока на фонекровопотери, шока и секвестрации крови (сладж-синдром). Во II и III группахгемодинамика нарушена у всех обследуемых больных, определяется уменьшениесредней скорости кровотока, резкое увеличение периферического сосудистогосопротивления и уменьшение коэффициента Овершута.Анализ показателей гемодинамики малого круга кровообращения выявил,что на фоне шока, кровопотери и гиповолемии, а также недостаточного возврата254крови в правое предсердие, нарастает правожелудочковая недостаточность.
Левыйжелудочек работает «вхолостую» на фоне снижения ОЦК. Таким образом, у даннойкатегории больных отмечаются значительные изменения центральной, легочной игемодинамики головного мозга, эти показатели меняются с тяжестью состояниябольных и травмы.Метаболическая активность головного мозга изучена у 96 больных. Приизучении показателей гемокоагуляции и реологических свойств крови у 31больногопервойгруппыопределяласьактивизациясвёртывающей,антисвёртывающей и фибринолитической активности крови. У 33 больных второйгруппы выяснилось, что активность свёртывающей и антисвёртывающей систем ненарушена, но определяется подавление функции фибринолитической активностикрови.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
