Диссертация (1154299), страница 40
Текст из файла (страница 40)
Если одна из причин развития пневмониисвязана непосредственно с травмой груди, повреждением органов плевральнойполости, с другой стороны – с вынужденным длительным постельным режимом убольных, консервативным лечением переломов костей таза и длинных костей,присоединением вторичных инфекций, нарушением дренажной функции бронхови застойными процессами. При травмах груди с переломами ребер повреждаютсямежреберные нервы, сильный болевой симптом угнетает кашлевой рефлекс, врезультате чего уменьшается подвижность грудной клетки и дренажная функциибронхов, что способствует застою мокроты и гиповентиляции. На фоне массивноговнутриплерального кровотечения, напряженного пневмоторакса легкие и органысредостения смещаются в здоровую сторону, даже нормально функционирующаясердечнососудистая и дыхательная системы испытывают двойную нагрузку.
Впросвете бронхов, бронхиол, альвеол скапливается мокрота, что нарушает местныйи общий иммунитет, в короткие сроки формируются условия для развитияинфекции. Наиболее частыми причинами развития инфекционных осложнений влегкихявляютсяаспирациярвотныхмассикровиприсочетанныхкраниоторакальных травмах, а также постоянно сохраняющаяся микроаспирациясодержимого носо- и ротоглотки, патогенные микробы ведут к асфиксии иинфицированию бронхолегочных систем.
В 4 случаях пневмония наблюдалась при245сочетанной травме груди, при которой имелся разрыв легкого, множественныепереломы ребер с явлениями пневмо- и гемоторакса. Осложненная пневмония у 1больного наблюдалась на фоне длительного постельного режима при сочетанииЧМТ, травмы груди и перелома бедренной кости, при проведении консервативноголечения перелома на скелетном вытяжении. Причиной осложнения в данномслучае явился длительный постельный режим, ограничение дыхательной функциилегкого, нарушение дренажной функции бронхов как центрального, так ипериферического генеза.
Независимо от проводимого комплексного лечения, на 3и 4 сутки у пострадавших появились признаки бактериальных плевропульмональныхосложнений:кашельсмокротой,одышка,повышениетемпературы тела, головные боли, общая слабость и др. В 3 случаях процесс нафоне комплексного лечения разрешился положительно, летальный исходнаблюдался у 1 больного, вследствие легочно-сердечной недостаточности.Гнойныетрахеобронхитыразвиваютсявследствиепроникновениямикрофлоры из верхних дыхательных путей, слизистой носо- и ротоглотки на фонетравматического повреждения паренхимы легких, тяжелой гиповентилияции ивентиляционно-перфузионныхизмененияхмалогокругакровообращения.Накопившиеся в просвете бронхов и альвеол мокрота и слизь становились средойдля размножения микробов и фоном для развития гнойных осложнений.
Висследуемых группах гнойные трахеобронхиты наблюдались в основном присочетанных травмах груди. В 1 случае у пострадавшего основной группыинфицирование трахеобронхиальной системы произошло в результате аспирациидыхательных путей рвотными массами. В 2 случаях в анамнезе выявленыхроническиепроцессывлегочнойсистеме,полученнаятравмагрудиспособствовала обострению последних. В остальных случаях причинами развитияданного осложнения являлись: сочетанная травма груди, длительный постельныйрежим и допущенные ошибки при выборе тактики лечения переломов ОДА.Острыйциститвраннемпостравматическомпериоденаблюдалсяисключительно у больных в связи с длительным нахождением катетера в мочевомпузыре (более 3 сут).
Показанием для катетеризации мочевого пузыря в наших246наблюдениях послужила тяжесть состояния пострадавших в момент поступления,уровень сознания, постельный режим и рефлекторная задержка мочи прифункциональном нарушении функции мочевого пузыря на фоне переломов костейтаза, повреждения позвоночника и конечности. В 2 наблюдениях развитие острогоцистита у больных основной группы связано непосредственно с травмой мочевогопузыря при сочетанной травме таза. В 2 случаях посткатетеризационный циститразвился в результате прямого инфицирования.У части больных развитие гнойных осложнений со стороны почек имочевыводящих путей связано с вынужденным горизонтальным положением припереломах костей таза или крупных сегментов конечности - скелетное вытяжениепри переломах длинных костей и таза, как мера предоперационной подготовки,провоцирует данный процесс.
В указанном положении у больных нарушаетсяфизиологический отток мочи, полное опорожнение мочевого пузыря невозможнои мочевая инфекция ретроградно распространяется.Тяжелые повреждения костей таза, травма наружных половых органов имассивные внутритазовые гематомы способствуют увеличению отека мягкихтканей. Наружные половые органы увеличиваются в размере, становятсяплотными, нарушается кровообращение и трофика. Вышеуказанные факторыприводят к развитию орхоэпидтимита. Консервативная терапия и лечениеосновногозаболеванияприводиткрегрессупатологическогопроцесса.Оперативное лечение проведено в 2 случаях.Флегмона околопузырной клетчатки, отмеченная у 1 больного основнойгруппы, развилась при разрыве мочевого пузыря на фоне перелома костей таза.Разрыв мочевого пузыря из-за тяжести состояния пострадавшего первично не былдиагностирован, образовался мочевой затёк.
Развитие флегмоны диагностированопосле КТ. В 2 случаях флегмона наблюдалась у больных контрольной группы: в 1наблюдении развилась флегмона боковой поверхности живота – инфицироваласьподкожная гематома, у второго – флегмона поясничной области, причина –инфицированная рана голени.247Причинамиразвитиятрофическихосложнений(пролежни)явилисьдлительный постельный режим и плохо налаженной ортопедический уход забольными. В наших наблюдениях встречались пролежни костных выступовкрестца, большого вертела, наружных лодыжек и пяточной области. Трофическиеосложнения у исследуемых больных наблюдались в 3 случаях.
Консервативноелечение и соответствующий уход привело к излечению. В отдаленном периодеоперативному лечению подвергнут 1 больной с пролежнями пяточной области, востальных случаях проведено консервативное лечение, исход благоприятный.Местные гнойные осложнения ран открытых переломов конечностей внаших наблюдениях развились при II-III типа по Gustilo-Anderson. Как известно,чем больше повреждены мягкие ткани, вероятность развития некроза на фоненарушенного кровотока растет, тем хуже будет исход лечения и больше процентосложнений.С другой стороны, в структуре политравм превалируют автоаварии икататравмы, наезд автомобилей и падение с высоты, в этой связи кожные покровыповреждены и значительно загрязнены.
Порой значительные дефекты мягкихтканей - отслойка кожи и подкожной клетчатки во время операции затрудняютукрытие кости, что создаёт условия для развития гнойного процесса.Доминирующие повреждения полостных органов, вызывающие опасность дляжизни больного, предполагают неотложную оперативную помощь, а это непозволяет в ряде случаев произвести в оптимальные сроки первичнуюхирургической обработку ран конечности. В наших наблюдениях гнойныеосложнения у пострадавших зачастую связаны с вышеуказанными факторами. Из15пострадавшихисследуемыхгруппснагноительнымипроцессамипослеоперационных ран конечности только в 4 наблюдениях они развивались нафоне закрытых переломов.Наиболее серьёзным осложнением переломов конечности инфекционногогенеза, наблюдающемся в третьем периоде травматической болезни, являетсяостеомиелит.Остеомиелитическийпроцессстановитсяпричинойнеудовлетворительных исходов лечения и инвалидности пострадавших.
В248основной группе развитие остеомиелита костей зависело сугубо от характераоткрытого перелома. В 2 наблюдениях указанное осложнение развилось на фоне IIтипа открытого перелома костей предплечья и голени и только у 1 больного послеотсроченного накостного остеосинтеза бедренной кости на 7 день отмеченонагноение раны и в последующем - остеомиелитический процесс. Причиныосложнений при закрытом характере перелома, скорее всего, связаны, с тяжестьюповреждения больного, невосполненным ОЦК и иммунодефицитным состояниеморганизма, так как у пострадавшего при поступлении имелась также травма животас повреждением внутренних органов.
У 3 больных контрольной группыостеомиелит развился при закрытом характере перелома после остеосинтеза, в 2случаях развитие процесса связано с тяжестью повреждения сегментов ОДА. Припереломе плечевой кости причиной явился нестабильный накостный остеосинтезпластиной, в случае перелома бедренной кости интрамедуллярный фиксированныйштифт не соответствовал размеру костномозгового канала, у другого накостныйостеосинтез произведен массивной пластиной АО, травматичность операции сталапричиной развития осложнения.Развитие ложных суставов наблюдалось при использовании консервативныхметодов лечения переломов у пострадавших основной группы.
В 1 случае ложныйсустав локтевой кости развился при поперечном характере перелома костейпредплечья, гипсовая повязка в течение 2 месяцев была недостаточной длясращения переломов, у 1 пострадавшего отмечен ложный сустав шейки бедреннойкости, тяжесть состояния и сопутствующая патология не позволяли произвестиостеосинтез.
Спиральный характер перелома большеберцовой кости прииспользовании консервативного метода лечения (гипсовая повязка) стал причинойразвития ложного сустава (1 набл.).Деформация и укорочение конечности в исследуемых группах наблюдалисьпри переломах бедренной кости и голени. В 2 случаях при переломе бедреннойкости (основная группа), леченной на скелетном вытяжении, из-за тяжести ЧМТ, сцельюуходапреждевременноналоженакокситнаягипсоваяповязка,внутригипсовые смещения отломков стали причиной укорочения и деформации249конечности. Ранняя нагрузка у 1 больного при переломе костей голениспособствоваларазвитиюдеформациивпереднезаднемнаправлении.Вконтрольной группе в 2 случаях отмечены деформации бедренной кости причрезвертельных переломах из-за несвоевременного снятия гипсовой повязки иранней нагрузки на конечности, у 2 больных укорочение наступило на фоневнутригипсового смещения после спадения отека.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
