Диссертация (1154299), страница 38
Текст из файла (страница 38)
Притяжести состоянии от 32 до 45 баллов неудовлетворительные исходы наблюдалисьв 15,8% и 35,7% случаях соответственно. При тяжести состояния свыше 45 балловчастотанеудовлетворительныхрезультатовсоставила28,6%и50,0%соответственно в группах. Летальность при критических состояниях (свыше 45баллов) составила 8,3% и 10,8% соответственно. Исход лечения в зависимоститяжести травмы приведен на рис.
85.Частота неудовлетворительных результатов лечения зависит от количества исочетаний повреждений функционально-анатомических образований (табл. 53).Как видно из табл. 53, имеется корреляционная зависимость частотынеудовлетворительныхфункциональныхрезультатовобразований.отПрисочетанияповрежденийсочетаниипораженийанатомо2АФОнеудовлетворительных результатов в основной группе (n=65) не наблюдалось, вконтрольной (n=81) они составили 2,5%, частота летальности при этом – 7,7% и7,4%. Частота неудовлетворительных результатов при сочетании 3 АФО в236основной группе (n=60) составила 3,3%, в контрольной (n=51) – 9,8%, частоталетальности – 6,7% и 15,7%.
Удельный вес неудовлетворительных результатов присочетании 4 АФО в основной группе (n=19) 15,8%, в контрольной (n=18) – 44,4%.Частота летальности при этих же значениях составила 15,8% и 11,1%. Как видно изтаблицы, частота неудовлетворительных результатов при сочетании 5 АФО,наблюдавшихся в основной группе (n=6), составила 50,0%, летальности ненаблюдалось.Таблица 53 – Частота неудовлетворительных результатов и летальности присочетаний нескольких функционально – анатомических образованийАнатомо-функциональноеобразованиеВсегоЧисло больныхосновн.контрол.2-АФО65813-АФО60514-АФО195-АФОНеудовлетворитель.результатыосновн.Летальностьконтрол.основн.контрол.25625481838326–3–––абс.1501508151216%100,0100,05,310,08,010,7Примечание: проценты даны по группам и общему числу больных в обследуемых группах.7.3.
Анализ летальных исходов и осложненийв остром периоде политравмыУдельный вес летальных исходов острого периода политравмы висследуемых группах составил 8,0% и 10,7% соответственно. Суточнаялетальность составила 3,3% в обеих группах. Удельный вес летальных исходов на2 сутки составил 1,3% в обеих группах, на 3–5 сутки – 2,7% и 3,3% и более 5 суток0,7% и 2,7% соответственно по группам.В 4 случаях летальных исходов в остром периоде у пострадавших основнойгруппы имелась сочетанная ЧМТ, проявления черепных компонентов во всехслучаях доминировали, у 1 больного была сочетанная травма груди сдоминированием последней.
У 3 больных уровень сознания – сопор, оцениваемыйпо ШКГ 11–9 баллов, и у 1 пострадавшего – кома I, тяжесть ЧМТ составляла 8–5237баллов. Несмотря на проводимое патогенетическое лечение проявлений ЧМТ, упострадавших нарастали признаки отека головного мозга и картина полиорганнойнедостаточности и, в конечном счете, совокупность этих факторов привела клетальному исходу. Из 3 случаев летальных исходов у 1 больного отмеченосочетание ЧМТ с травмой груди, живота и конечности, в 1 наблюдении травмачерепа сочеталась с переломами костей таза и конечности и у 1 были повреждениячерепа и конечности. Из числа умерших больных с доминированием черепногокомпонента в 1 случае усугубление отека головного мозга было связано сприсутствием синдрома «взаимного отягощения», так как кроме ЧМТ, упострадавшего имелась травма груди и повреждения таза. Повреждения легкогоклинически проявлялись в виде подкожной эмфиземы и пневмоторакса, переломыкостей таза стали источником кровотечения, нарушение дыхательной экскурсии игазообменной функции легкого на фоне кровопотери привели в гипоксиижизненных центров головного мозга и в последующем к нарастанию отека.Причинами летальных исходов у пострадавших с сочетанной травмой груди сталиострая кровопотеря, так как тяжесть состояния была связана с повреждениемлегкого на фоне множественных переломов ребер, клинической картинынапряженного пневмоторакса, тяжелой ЧМТ, ушибом головного мозга легкойстепени, переломом бедренной кости и ключицы, что явилось источникомкровотечения.
Мероприятия, направленные на восстановление проходимостидыхательных путей и экскурсии легкого – вагосимпатическая новокаиноваяблокада, торакоцентез, ИВЛ не дали желаемого результата, инфузионнотрансфузионная терапия с целью восстановления ОЦК была без эффекта, тяжелоесостояние, который в совокупности с гемической гипоксией привел кполиорганной недостаточности.Из общего количества умерших больных контрольной группы в деньпоступления в 3 случаях доминировала ЧМТ и у 3 пострадавших превалироваливзаимоконкурирующие травмы.
Тяжесть ЧМТ по ШКГ составила 9-7 баллов,вероятность выживания 37–12%, уровень сознания –кома I. Тяжесть состояния припоступлении по Гуманенко критическая (свыше 36 баллов), вероятность238летальности 100%. При поступлении у всех троих пострадавших систолическоеартериальное давление не определялось, пульс нитевидного характера. Приобследовании у больных выявлены: сочетание травмы черепа с переломамиконечности у 1 больного, травма таза – у 1 и переломы костей таза и конечности –у1пострадавшего,причинойлетальностивданнойгруппесталпосттравматический отек головного мозга. В 2 случаях непосредственнойпричиной летальности стала острая кровопотеря, источником кровотеченияявились повреждения паренхиматозных органов живота у 1 больного, поврежденияорганов плевральной полости, живота и перелом длинных костей в другом случае.У 1 пострадавшего установлена тяжелая сочетанная травма черепа, груди инестабильный перелом костей таза.
Во втором случаев имели место травма груди ввиде множественных двухсторонних переломов ребер с нарушением реберногокаркаса и переломы лонно-седалищных костей с обеих сторон с нарушениемстабильности тазового кольца в переднем отделе и травма черепа – сотрясениеголовного мозга. Естественно, в данном случае причиной летального исходаявились тяжести состояния повреждения и острая массивная кровопотеря,характерные для нестабильных переломов костей таза.В 2 случаях у пострадавших основной группы летальность зафиксирована навторые сутки с момента получения травмы, пусковым механизмом которой явиласьострая кровопотеря. Состояние пострадавших в момент поступления оценено каккритическое, вероятность летальности составляла 100%.
Сочетанная ЧМТ,нестабильные переломы костей таза, открытые переломы костей голени,наблюдавшиеся у 1 больного, и поздняя доставка в стационар (через 2 часа) сталипричиной острой массивной кровопотери. Интенсивная терапия, направленная навосполнение ОЦК, длительная гипотония на фоне шока привела к полиорганнойнедостаточности.Увторогобольногобылосочетаниетравмыгруди(множественные двухсторонние переломы ребер, гемопневмоторакс), переломыдлинных костей (бедра и голени); летальный исход наблюдался на 2 сутки,источником кровопотери являлись повреждения легких с внутриплевральнымкровотечением и переломы длинных костей.239У1пострадавшегоконтрольнойгруппыслетальнымисходом,зафиксированным на 2 сутки, состояние по Гуманенко оценено как среднейтяжести, вероятность летальности >3,5%, развития осложнений >34%.
В данномслучае при определении тяжести состояния использованы традиционные подходы,не учтена тяжесть состояния больного и объем кровопотери. У данного больногоимелось сочетание 2 АФО: ЧМТ и повреждения конечности, а именно переломыдлинных костей в частности бедра и голени, кровопотеря при данных локализацияхсоставляла до 1500 мл. Проводимая инфузионно-трансфузионная терапия несоответствовала тяжести состояние и объему кровопотеря, невосполнение ОЦКстала причиной летального исхода.Удельный вес летальности на 3–5 сутки составил 2,7% и 3,3%соответственно.ТяжестьсостоянияпоГуманенкоприпоступленииупострадавших основной группы с летальным исходом на 3–5 сутки расценена каксредней тяжести у 1 больного с вероятностью летального исхода >3,5%, крайнетяжелое – у 3, летальность до 84,0% и развитие осложнений до 90,0%.В структуре сочетанной травмы среди больных наблюдали сочетание травмживота и конечности – в 1 случаев, ЧМТ и конечности – у 1, ЧМТ, ТГ и конечности– у 1 и ТГ, ТЖ, ТТ и конечности – у 1 больного.Причиной летальности у больного с разрывом печени и переломами обеихбедренных костей явилась острая массивная кровопотеря, которая в среднемсоставляла более 3000 мл, дефицит ОЦК более 40,0%.
Интраоперационно избрюшной полости эвакуировано 1200 мл крови, из них подвергнуто реинфузии 750мл. Из-за тяжести состояния и тяжести травмы больного стабилизация переломовпроведено аппаратами внешней фиксации без предварительной репозиции.Несмотрянаколичествовводимойжидкостиикомпонентовкрови,гемодинамические показатели держались на низких цифрах, наблюдалась олигуриясо второго дня, низкие показатели красной крови, необратимые изменения ворганизме, нарушение систем гомеостаза на фоне дефицита ОЦК, что привело кполиорганной недостаточности и гибели больного.
В другом случае у больного сушибом головного мозга тяжелой степени, субарахноидальным кровоизлиянием,240оскольчатым переломом бедренной кости на вторые сутки усилились признакисдавления анатомических структур головного мозга (анизокория, уровень сознаниякома II). На произведенной повторно КТ выявлено увеличение субдуральнойгематомы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
