Диссертация (1154299), страница 34
Текст из файла (страница 34)
Преимуществоданного метода заключается в дозированном выведении головки бедра из полостималого таза, дополнительно сделанный канал в сторону шейки способствуетулучшению кровотока в головке бедреннойкости. Ранняя закрытая репозицияоблегчает репозицию отломков во время операции.202В 3 наблюдениях больным основной группы по поводу околосуставныхпереломов костей таза после стабилизации жизненно важных функций организмав отсроченном порядке после предварительно наложенного скелетного вытяжениявыполнен остеосинтез заднего края вертлужной впадины винтами и пластиной.Клиническое наблюдение № 16Больной Н, 55 лет, история болезни №3216, поступил в отделение экстреннойхирургии НМЦРТ 19.10.
2015 через час после ДТП (пешеход). Тяжесть состоянияпо шкале «ВПХ-СП» – 28 балла, уровень сознания по шкале комы Glasgow –умеренное оглушение (13 баллов).DS: сочетанная травма; перелом заднего края вертлужной впадины, заднийвывих бедра с переломом головки, открытый перелом нижнего полюсанадколенника слева со смешением отломков (61.А1; 91.1.) Травматический шок IIстепени.На фоне противошокового лечения после стабилизации гемодинамическихпоказателей и состояния пострадавшего произведено закрытое вправление вывихаи остеосинтез надколенника танталовой проволокой, наложено скелетноевытяжение за надмыщелковую область бедра (рис. 53). На 14-е сутки послестабилизации жизненных функций произведен окончательный остеосинтез заднегокрая вертлужной впадины пластиной и винтами.аб203вгдежРисунок 53 – а – рентгенограмма коленного сустава, б, в – таза и МРТ, г – послеустранения вывиха головки бедра, д – после остеосинтеза надколенника искелетное вытяжение, е, ж – остеосинтез заднего края впадины пластиной ивинтами204В динамике наблюдения через 2 года развился коксартроз, произведенаоперация тотальная эндопротезирование тазобедренного сустава (рис.
54).Рисунок 54 – После эндопротезирование тазобедренного суставаНаиболее актуальной проблемой острого периода сочетанной травмы тазаявляется лечение переломов длинных костей в виду их высокой шокогенности,большим объемом кровопотери и присутствием синдрома взаимного отягощения.В частности, повреждения костного мозга, нарушение давления в костномозговомканале, дисбаланс системы гемостаза и повреждение интимы магистральныхсосудов становятся причиной перехода нерастворимых жирных кислот в системукровотока, которое предопределяет вероятность развития тромбоэмболии,жировой эмболии и органной дисфункции.В исследуемых группах переломы длинных костей в сочетании с травмойтаза наблюдались у 17 (11,3%) пострадавших основной, и – у 9 (6,0%) больныхконтрольной групп.В остром периоде политравмы стабильный остеосинтез у больных основнойгруппы произведен в 8 (5,3%) случаях, в частности, накостный остеосинтез (3),аппаратом Илизарова (2), стержневым аппаратами (3).
У исследуемых больных востром периоде показанием для накостного остеосинтеза было сдавление лучевогонерва при переломах нижней трети плечевой кости. У 11 (7,3%) больныхокончательныйстабильныйостеосинтезпроизведенна5–7-есутки.205Окончательный стабильный остеосинтез переломов длинных костей в остромпериоде у больных контрольной группе произведен в 3 случаях.Летальный исход наблюдался в 2 случаях у пострадавших основной группы,причиной которых явились тромбоэмболические осложнения, развившиеся на 3–4е сутки.Клиническое наблюдение № 17Больной Д., 51 год, история болезни № 4211, поступил в отделениеэкстренной хирургии НМЦРТ 28.11.2008 через 40 мин. после ДТП (водитель).Тяжесть состояния по шкале «ВПХ-СП» – 26 балла, уровень сознания по шкалекомы Glasgow – 13 баллов.DS: сочетанная травма, закрытый разрыв лонного и крестцово-подвздошногосочленений, открытий II типа косо оскольчатого перелом средней нижней третиобеих костей левой голени со смещением отломков, травматический шок II степени(В2; 42.С2).При рентгенологическом исследовании определяется разрыв лонного икрестцово-подвздошного сочленений с расхождением, перелом обеих костей левойголени на уровне средней и нижней трети со смещением отломков (рис.
55). ПриУЗИ органов живота, забрюшинного пространства патологии не выявлено, в маломтазу жидкость. На фоне противошокового лечения в экстренном порядкепроизведена – остеосинтез таза стержневым аппаратом, ПХО открытого переломаголени и стабилизация аппаратом Илизарова. Заживление раны вторичнымнатяжением. В отсроченном порядке на 18-й день аппарат Илизаров заменен наинтрамедуллярный блокирующий остеосинтез. Спустя год на контрольнойрентгенограмме определяется консолидирующий перелом костей голени.206агбвдежзиклРисунок 55 – а – рентгенограмма таза – разрыв симфиза и крестцово-подвздошногосочленения (В2); б, в – рентгенограмма костей голени – косой оскольчатый переломсредней нижней трети обеих костей голени (42.С2); г – рентгенограмма таза после207стержневого остеосинтеза; д – вид больного после стабилизации костей тазастержневым аппаратом и костей голени аппаратом Илизарова; е, ж –рентгенограмма голени после наложения аппарата Илизарова; з, и – послеинтрамедуллярного блокирующего остеосинтеза; к, л – через года послеостеосинтезаТаким образом, сочетанные травмы таза относятся к категории тяжёлыхповреждений опорно-двигательного аппарата, сопровождающиеся массивнойвнутренней кровопотерей, тяжелой степенью травматического шока, снижениемобъёма циркулирующей крови, гиповолемией, высоким удельным весом раннихжизнеугрожающихосложненийилетальностивостромпериоде,неудовлетворительными исходами в отдалённом периоде.
Четырехэтапное лечениепереломов ОДА в структуре сочетанной травмы таза предопределяет исход острогопериода политравмы. Приоритетным способом временной фиксации тазовогокольца является стержневой остеосинтез. Хирургические вмешательства приповреждении органов малого таза определяются концепцией Damage Control.Катетеризация мочевого пузыря при сочетанной травме является обязательнойпроцедурой для исключения повреждений органов мочеполовой системы.6.2.4. Особенности тактики лечения повреждения конечностей присочетанной травмеРеконструкция крупных сегментов скелета должна быть проведена внесколько этапов.
Первый этап предполагает противошоковые мероприятия, в томчисле ранний стабилизирующий остеосинтез конечностей малоинвазивнымиспособами без репозиции костных отломков. Вторым этапом проводилосьмалоинвазивное хирургическое вмешательство в наиболее ранние сроки, доразвитияпатологическогокаскадаосложнений,сцельювременнойиммобилизации и стабилизации поврежденных сегментов, что значительноуменьшает вероятность жизнеопасных осложнений, таких как кровотечение,жировая эмболия.
Третий этап предполагает функциональную фиксацию, с цельюповышения мобильности пациента и оптимизации диагностического поиска,профилактики тромбоэмболических и гнойно-септических осложнений, снижениериска пролежней и контрактур. Четвертый и последний этап предполагает208проведениеокончательногореконструктивногостабильно-функциональногоостеосинтеза с целью создания условий для заживления перелома и восстановленияфункции суставов.Количество переломов ОДА у исследуемых групп больных составило 491повреждение (табл. 41).
Согласно представленной таблицы, в сравниваемыхгруппах превалируют переломы длинных костей, соответственно 55,6% и 44,4%случаев, повреждения таза в 38 (7,7%) и 27 (5,5%), ключицы – в 15 (3,1%) и 19(3,9%), стопы - в 11 (2,2%) и 14 (2,9%) и позвоночника – в 9 (1,8%) и 7 (1,4%)случаях.Таблица 41 – Частота переломов в группахГруппыЧастота переломовосновнаяВсегоконтрольнаяабс.%3,7418,5346,96212,69,8397,98717,77114,5459,211623,6Кисть71,4163,3234,7Стопа112,2142,9255,1Ключица153,1193,9346,9Лопатка51,030,681,6Надколенник20,420,440,8Позвоночник91,871,4163,3Таз387,7275,56513,2Кости носа10,220,430,6Челюсти51,020,471,426353,622846,4491100,0абс.%абс.%Плечо234,718Предплечье285,7Бедро48ГоленьВсегоПримечание: проценты даны по группам и общему числу больных в обследуемых группах.209Из числа переломов длинных костей превалировали переломы голени в 71(23,2%) и 45 (14,7%) случаях, бедра – в 48 (15,7%) и 39 (12,7%), предплечья – в 28(9,2%%) и 34 (11,1%) и в 23 (7,5%) и 18 (5,9%) соответственно (табл.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
