Диссертация (1154299), страница 30
Текст из файла (страница 30)
37).Учитывая нарастание мозговых симптомов, больному по неотложномупоказанию произведена декомпрессионная трепанация черепа с эвакуациейгематомы и последующим дренированием.После стабилизации гемодинамических показателей, и коррекции ОЦК вэкстренном порядке под общей анестезией произведена минимальная первичная171хирургическая обработки рана голени, временная стабилизация переломов спомощью аппарата внешней фиксации (рис. 38).Рисунок 37 – КТ черепа и головного мозга, отмеченоналичие гематомы теменно-височной области слеваРисунок 38 – Остеосинтез стержневым аппаратомОкончательная стабилизация отломков произведена на 13-е сутки с помощьюинтрамедуллярного штифта (рис.
39).172абвгРисунок 39 – а, б – рентгенограммы голени после интрамедуллярногоостеосинтеза; в, г – через 7 месяцев после остеосинтезаПовреждения черепа у исследуемых больных сочеталась с переломамидлинных костей (9), переломами костей таза (3) и переломами других отделов (8).У пострадавших контрольной группы ЧМТ в 6 случаях сочеталась с переломамидлинных костей, костей таза – у 2 больных и переломы других отделов в 6 случаях.В остром периоде остеосинтез был направлен на иммобилизацию поврежденныхсегментов, лечение шока, создание условий для гемостаза, ликвидациюпериферическихочаговимпульсации,синдромавзаимногоотягощения.Остеосинтез в остром периоде произведен у 2 больных контрольной группы, вотсроченном порядке – у 1, консервативное лечение – в 3 случаях.
Переломыкостей таза и других отделов в контрольной группе подлежали консервативномуметоду лечению.Таким образом, исход острого периода политравмы у больных сочетаннойЧМТ, как доминирующего повреждения, зависели от вида сочетаемости, тяжеститравмы и качества интенсивной терапии раннего периода травматической болезни.Влеченииповреждениймалотравматическиевидыопорно-двигательногоостеосинтезааппаратааппаратамивнешнейпреобладалификсации.173Реконструктивные хирургические вмешательства при переломах длинных костейосуществляли в отсроченном периоде.6.2.1.
Принципы лечения сочетанных травм грудиПовреждения грудной клетки в структуре сочетанной травмы стоит на 3месте после травмы ОДА и черепа и встречается у 20-25% пострадавших. В видуанатомической и функциональной особенностью органов грудной клетки,летальность от травмы остается самой высокой – 30–40% [37, 50, 60, 64, 98].В силу особенности течения острого периода политравмы у больных ссочетанной травмой груди (СТГ) при выборе реанимационных мероприятий,тактикиконсервативногоихирургическоголеченияимеетсярядвзаимоисключающих патологических ситуаций, поэтому лечение этой категориибольных затруднено.Тяжесть повреждения груди среди пострадавших приведена в табл.
35.Таблица 35 – Тяжесть повреждений грудиГруппыТяжесть повреждения грудиосновная (n=150)абс.Ушиб грудной клеткиПереломы ребер без поврежденияоргановПереломы ребер с повреждениемлегкихПовреждения легких безпереломов ребер14%9,3Всегоконтрольная (n=150)абс.%7,3258,3абс.%11106,72214,73210,7128,0128,0248,021,3––20,7Повреждения диафрагмы––10,710,3Всего3825,34630,78428,0Примечание: проценты даны по группам и общему числу больных в обследуемых группах.Дренирование плевральной полости при осложненной травме груди являетсянеотложным мероприятием по жизненным показаниям. Нами было выполнено в 14случаях контрольной группы (9,3%) и в 13 случаях основной группы (8,7%)случаях.174На фоне пневмо- и гематоракса происходит уменьшение ОЦК, нарастаетгиповолемия и анемия.
В случаях коллабирования легкого развиваетсягипоксемическая гипоксия, нарушается функция органов средостения, чтоспособствует нарастанию полиорганной недостаточности.После дренирования плевральной полости, критерии эффективноститоракоцентеза оценили по совокупности клинических проявлений, улучшениюсостояния больных, уменьшение частоты дыхания, восстановлению проходимостидыхательныхпутей,инструментальногоподтверждениявосстановленияанатомических соотношений плевральных полостей. У 1 пострадавшегоконтрольной группы успеха от дренирования плевральной полости не былодостигнуто, нарастала дыхательная недостаточность, что потребовало произвеститоракотомию с целью создания герметичности плевральной полости и гемостаза.Совместносторакальнымихирургамипроизведенаторакотомия;интраоперационно выявлен разрыв легкого и диафрагмы. Плевральная полостьдренирована, дефекты легкого и диафрагмы ушиты, исход благоприятный.
Методылечения при повреждениях груди показаны в табл. 36.Таблица 36 – Методы лечения повреждений грудиГруппыМетоды лечения поврежденийгрудиКонсервативное без дренированияили пункцииКонсервативное с дренированиемили пункциейТоракотомияВсегоосновная(n=150)Всего:контрольная(n=150)абс.%абс.%абс.%2416,03322,05719,0149,3128,0268,7––10,710,33825,34630,78428,0Примечание: проценты даны по группам и общему числу больных в обследуемых группах.Посттравматический разрыв легких в сочетании с переломами ребернаблюдался в исследуемых группах соответственно в 12 (8,0%) и 13 (8,7%) случаях,без переломов ребер у 2 (1,3%) больных основной группы.
Исключение составляют1752 пострадавших из основной группы в связи с поздним обращением на 2-е суткипосле получения травмы. В 2 (1,3%) случаях (контрольная группа) поврежденияорганов грудной клетки диагностированы спустя 6–8 часов после госпитализации.Убольныхвдинамикенаблюдениянарасталипризнакидыхательнойнедостаточности, в связи с чем повторно произведена рентгенография груднойклетки, выявлена картина повреждения легкого. После дренировании плевральнойполости явления пневмоторакса были ликвидированы.Припоступлениибольных,нарядусдругимипротивошоковымимероприятиями, выполнялась местная блокада областей переломов ребер, а такжепроводниковая анестезия.
Местная анестезия и паравертебральные блокадыпроводились пострадавшим с единичными и одно- и двухсторонними переломамиребер спирт-новокаиновой смесью, однократно, при необходимости их повторялив динамике наблюдения. В случаях множественных переломов ребер одно- идвухстороннейлокализациипредпочтениеотдавалосьвагосимпатическойновокаиновой блокаде с учетом тяжести состояния, уровня сознания игемодинамических показателей.Рана волосистой части головы и туловища при СТГ наблюдались у 5 (3,3%)и 8 (5,3) пострадавших соответственно, первичная хирургическая обработкипроизведена в экстренном порядке. Сочетание травмы груди с переломамидлинных костей наблюдались у 34 (22,7%) и 41 (27,3%) больных соответственно ипереломами других отделов (ключицы, кисти, лопаток, стоп, надколеник и др.) – у17 (11,3%) и 27 (18,0%).
Лечение переломов ОДА при СТГ проводилось согласноортопедическому damage control.Остеосинтез переломов длинных костей произведен с учётом доминирующейтравмы. Ранний остеосинтез произведен соответственно в 12 (8,7%) и 5 (3,3%)наблюдениях, отсроченный – в 13 (8,7%) и 7 (4,7%), поздний – в 9 (6%) и 14 (9,3%)случаях. В структуре всех сочетаний травм груди (ТГ) при политравме срединаших пострадавших основной группы в 2,7% случаев наблюдалось сочетание 2анатомо-функциональных образований (АФО); 16,0% случаев – 3 АФО и в 6,7%случаях сочетание 4 АФО. В контрольной группе наблюдали в 6,7% случаев176сочетание 2 АФО; 18,7% случаев – 3 АФО, и лишь в 5,3% случаев выявлялосьсочетание 4 АФО.
Преобладало сочетание следующих анатомических структурпри политравме – ТГ, ЧМТ, ТК у 13 (8,7%) и 16 (10,7%) соответственно, ТГ, ТЖ,ТК – у 5 (3,3%) и 9 (6,0%), ТГ и ТК – у 4 (2,7%) и 8 (5,3%) пострадавшихсоответственно.Вид и объем хирургических вмешательств у исследуемых больных даннойгруппы зависели от приоритетности повреждений. В 4 (2,7%) и 5 (3,3%) случаяхсоответственноихпринадлежностикгруппампациентовпроизведеныхирургические вмешательства на двух и более поврежденных органах. К нимотносятся дренирование плевральной полости и лапаротомия (1 набл.),дренирование плевральной полости и внеочаговый остеосинтез стержневымаппаратом – в 2 (1,3%) случаях, ПХО ран туловища и конечностей на фонеоткрытого характера перелома, остеосинтез малотравматичными способами (1набл.). Необходимо отметить, что открытые переломы длинных костей,нестабильностьсегмента,присутствиесиндромавзаимногоотягощения,продолжающаяся кровопотеря, компенсаторное нарушение системы гемостаза,гиповолемии, нарастающая гемическая гипоксия создают почву для развитиясерьезныхосложненийострогопериода,такихкакжироваяэмболия,тромбоэмболия и органная дисфункция.
Мы, на основании проведенныхисследований у обследуемых больных, считаем рациональным применение востром периоде малотраматичных способов остеосинтеза ОДА с цельюстабилизация отломков.Неотложные хирургические вмешательства на поврежденных сегментах приСТГ проводились в 2 случаях при открытых переломах голени, сопровождающихсяповреждением магистральных сосудов. Первичная хирургическая обработка раныи пластика в 1 случае, во втором – лигирование сосуда.На этапе проведения противошоковых мероприятий с продолжающимсядиагностическим поиском больные с тяжелой сочетанной травмой грудинаходились в реанимационном отделении, и фиксация переломов осуществляласьпараллельно с реанимационными процедурами.
Число больных, которым фиксация177переломов осуществлена в отделении реанимация, составило 12 (8,0%) и 13 (8,6%)случаях, соответственно. Скелетное вытяжение, как метод предоперационнойподготовки в момент поступления наложен в 5 (3,3%) случаях при переломебедренной кости у больных основной группы, при переломе голени – в 4 (2,7%) и3 (2,0%) случаях соответственно по группам. Приводим клинический примеротсроченного остеосинтеза перелома бедренной кости у больного сочетаннойтравмой груди.Клиническое наблюдение № 11Больной Н. 58 лет история болезни №3732, поступил в отделение экстреннойхирургии НМЦРТ 11.08.
2009 через час после ДТП (пешеход). Тяжесть состоянияпо шкале «ВПХ-СП» – 34 балла, уровень сознания по шкале комы Glasgow –умеренное оглушение (13 баллов).DS: Сочетанная травма. Закрытая травма груди. Разрыв правого лёгкого(напряженный пневмоторакс). Закрытий внутрисуставной перелом дистальногоотдела левой бедренной кости со смешением костных отломков (33.С3).Травматический шок II степени.При рентгенографическом исследовании лёгких определялся пневмоторакс.На рентгенограммах бедренной кости имелся многооскольчатый перелом науровне дистального метаэпифиза со смешением отломков (рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
