Диссертация (1154299), страница 31
Текст из файла (страница 31)
40).По неотложным показаниям произведено дренирование плевральнойполости по Бюлау, эвакуирован воздух, перелом конечности временностабилизирован стержневым аппаратом (рис. 41). После соответствующейинфузионно-трансфузионной и медикаментозной терапии больного перевели вотделении реанимации, где продолжили интенсивную терапию.178абРисунок 40 – а – рентгенография лёгких, признаки пневмоторакса справа,б – положение костных отломков бедренной кости до остеосинтезаабРисунок 41 – а – дренирование плевральной полости, б – стержневой остеосинтезбедраСо стороны лабораторных анализов при поступлении: Hb – 105 г/л; Эr –3,2x109; Ht – 32/68; Общий белок – 59 г/л.
Лабораторные показатели системгемостаза: время свертывания крови по Ли-Уайту 263 сек, фибриноген 5,69 г/л,179международное нормализованное отношение (МНО) 1,2, адсорбированноечастичноетромбопластиновоевремя(АЧТВ)27сек.,фибриноген"В"положительный, время рекальцификации плазмы 79 сек, свободный гепарин 5,8ЕД, фибринолитической активности крови (ФАК) 10,4%, мочевина 33,4 ммоль/л,креатинин 78,4 мкмоль/л, натрий плазмы 139 ммоль/л. Данные лабораторныханализов свидетельствуют о нарушении равновесия в системе гемостаза и оразвитии гиперкоагулляционного синдрома.
Высока вероятность развитияжировой эмболии и тромбоэмболии.В этой связи целью интенсивной инфузионной терапии явилось восполнениеОЦК растворами криссталлоидов и компонентами крови (свежезамороженнаяплазма – 300,0 мл). С целью профилактики эмболических осложнений начиная совторых суток назначена терапия в виде изоволемической гемодиллюции,антикоагулянтная терапия гепарином по 5000 ЕД, 3 раза в день нафизиологическом растворе 0,9% - 400,0 мл под контролем коагуллограммы,глюкозо-новокаиновая смесь, антиоксидантная терапия (реамберин по 400,0 мл,мексидол по 20,0 мл внутривенно), препараты эмульгаторы жира (эссенциале по10,0 мл три раза внутривенно.На 5-и сутки вечером у больного появились симптомы удушья, чувствонехватки воздуха, боли в груди.
При физикальном осмотре сознание ясное, частотадыхания 22 в минуту, аускультативно в легких ослабленное дыхание слева. Тонысердце ясные, артериальное давление 110/70 мм. рт. ст., пульс 88 в минуту. Наэлектрокардиограмме синусовая тахикардия, высокий и заостренный зубец P ипризнаки перегрузки правого предсердья, на рентгенографии лёгких определяетсярасширение правых отделов сердце и корней лёгкого, инфильтративноеуплотнение лёгочной ткани (рис. 42).
Со стороны лабораторных анализовопределяется сдвиг, в системе гемостаза отмечен гиперкоагулляционный синдром.180Рисунок 42 – Рентгенографическая картина,признаки тромбоэмболии лёгочных сосудовПосле проведения антиэмболических мероприятий на фоне нормализациилабораторных показателей и стабилизации жизненных функций в отсроченномпорядке произведен окончательный накостный остеосинтез пластиной (рис. 43).Рисунок 43 – Рентгенография бедренной кости после накостного остеосинтезаНа третьи сутки после остеосинтеза больной активизирован и выписан на 25е сутки с момента травмы.
В течение двух месяцев рекомендовано продолжитьпрофилактику тромбоэмболических осложнений. В динамике наблюдения через 6181месяцев на рентгенограмме отмечен срастающийся перелом дистального концабедренной кости (рис. 44).Рисунок 44 – Рентгенограмма бедренной костичерез 7 месяцев после накостного остеосинтезаВ зависимости от характера переломов длинных костей, тяжести состояниябольного и доминирующих повреждений были использованы разные способыостеосинтеза.Остеосинтезаппаратамивнешнейфиксациипроизведёнсоответственно в 22 (14,7%) и 11 (7,3%) наблюдениях, накостный остеосинтезпластиной – в 12 (8%) и 17 (11,3%) случаях.Используя классификацию для определения объема кровопотери поБарашкову у больных основной группы определили, что сочетанные ТГ ипереломы длинных костей сопровождаются значительной кровопотерей.
В этойсвязи в 7 (4,7%) случаях (основная группа) это явилось причиной ухудшениясостояния пострадавших. В 5 (3,3%) случаях имелось сочетание с переломомбедренной кости и в 2 (1,3%) случаях – сочетание переломов 2 и более длинныхкостей (бедро и голень 1 набл.) и в 1 наблюдении 2 костей голени, таза ипозвоночника. Тяжелый травматический шок и массивная внутренняя кровопотеряу 1 больного (контрольная группа) с сочетанной травмой груди и нестабильнымполифокальным переломом таза стали причиной летального исхода. Восполнение182ОЦК, особенноглобулярногообъема, устранение гемической гипоксии,восстановление дыхательной экскурсии легких и газообмена, составляет основупрофилактики синдрома острого легочного повреждения (СОЛП).Спутниками СТГ являются переломы анатомических структур в областинадплечья, в частности ключицы и лопатки.
В наших наблюдениях ТГ сочеталасьс переломами ключицы у 4 (2,7%) и 5 (3,3%) пострадавших соответственно.Наиболее часто наблюдалась односторонняя локализация переломов ребер иключицы,чтоимпульсации,являетсяограничиваетдополнительнымдыхательнуюисточникомэкскурсиюпатологическойлегкого.Временнаяиммобилизация шинами или гипсовыми повязками приводит к сдавлению областипереломов ребер, ограничивает экскурсию, способствует развитию раннихлегочных осложнений, вызывает дополнительные неудобства для больных имедицинского персонала.
В этой связи мы отдавали предпочтение раннемустабильномуостеосинтезупереломовключицыбезвнешнейгипсовойиммобилизации. Остеосинтез ключицы пластиной произведен в отсроченномпорядке у 3 (2,0%) больных основной группы по мере стабилизация жизненныхпоказателей.В послеоперационном периоде для временной иммобилизации использоваликосыночную повязку, что не препятствовало проведению ранней дыхательнойгимнастики, активизации больных в пределах постели, восстановлению дренажнойфункции легких.Клиническое наблюдение № 12Больной Д., 49 лет, история болезни №3211, поступил в отделениеэкстренной хирургии НМЦРТ 11.08. 2009 через час после ДТП (пешеход).
Тяжестьсостояния по шкале «ВПХ-СП» – 31 балла, уровень сознания по шкале комыGlasgow – умеренное оглушение (12 баллов).Диагноз: сочетанная травма, закрытая травма груди, переломы IV – VII рёберслева, гемопнематоракс. Закрытий косой перелом средней трети левой ключицы сосмешением костных отломков. Закрытый поперечный перелом обеих костей183правогопредплечьясосмешениемкостныхотломков(91.2.,22.А1).Травматический шок II степени.При рентгенологическом исследовании определяется множественныепереломы рёбер слева, умеренное смешение органов плевральной полости,перелом ключицы на уровне средней трети со смешением, поперечный переломкостей предплечья на уровне средней трети со смешением костных отломков (рис.45). При УЗИ органов живота, забрюшинного пространства патологии не выявлено.Вреанимационнойпараллельноспалатепротивошоковымипослесоответствующиймероприятиямиподготовкипроизведенаипункцияплевральной полости, эвакуированы кровь и воздух.
Под местной анестезиейпроизведенодренированиеплевральнойполости,поврежденнаяверхняяконечность иммобилизирована гипсовой повязкой (рис. 46). Больному назначенокомплексное лечение, профилактика жировой эмболии и тромбоэмболическихосложнений.Рисунок 45 – Рентгенография лёгких, множественные переломырёбер и косой перелом ключицы слева184Рисунок 46 – После наложение торакоцентезаСо стороны лабораторных анализов при поступлении: Hb – 115 г/л; Эr –3,9x109; Ht – 34/66; Общий белок – 59 г/л..
Экспресс диагностика ЖЭ по Корнилову– результат отрицательный.Лабораторные показатели систем гемостаза: время свертывания крови по ЛиУайту 265 сек, фибриноген 4,69 г/л, активированное частичное тромбопластиновоевремя (АЧТВ) 25 сек., фибриноген "В" положительный, время рекальцификацииплазмы 76 сек, свободный гепарин 5,4 ЕД, фибринолитическая активность крови(ФАК) 9,8%, мочевина 32,8 ммоль/л, креатинин 79,3 мкмоль/л, натрий плазмы 146ммоль/л, общий белок 59 г/л.Учитывая тяжесть повреждений груди, множественные переломы рёбер,пневмоторакс иммобилизация перелома ключицы временно ограничилиськосыночной повязкой.
В отсроченном порядке (7-и сутки) после стабилизацияжизненных функций с целью мобилизации больного и профилактики осложненийгипостатического характера произведен остеосинтез ключицы пластиной. Наконтрольной рентгенограмме стояние отломков ключицы удовлетворительное(рис. 47).185Рисунок 47 – Остеосинтез перелома ключицы пластинойОстеосинтез костей предплечья пластинами под проводниковой анестезиейпроизведен на 14-й день с момента травмы, на контрольной рентгенограмме всевиды смешения устранены (рис. 48).Рисунок 48 – Остеосинтез костей предплечья пластинойРентгенологическая картина костей предплечья в динамике через 4-е месяца,отмечена консолидация обеих костей (рис.
49).Рисунок 49 – Сросшейся переломов костей предплечья186Летальный исход наблюдался в 2 (1,3%) случаях у пострадавших основнойгруппы и в 1 (0,7%) случае у больных контрольной группы. Причиной летальныхисходов в 2 (1,3%) случаях был травматический шок и острая массивнаякровопотеря, у 1-го больного – пневмония и полиорганная недостаточность.Досуточная летальность составила 1,3%.В целом при лечении сочетанных ТГ и ОДА у больных контрольной группыза исключением переломов длинных костей, преобладали консервативные методылечения переломов других отделов (кистей, стоп, лопатки).Ранняя стабилизация переломов конечностей при СТГ имеет специфическуюособенность в силу присутствия взаимоконкурирующих травм, синдромавзаимного отягощения.
Ранняя мобилизация больных способствует профилактикеосложнений воспалительного и септического характера со стороны органовплевральной полости, восстановлению костного каркаса грудной клетки,возможности лечения других компонентов сочетанной травмы.Таким образом, сравнительный анализ результатов лечения больных ссочетанной травмой грудной клетки выявил преимущество раннего остеосинтезапереломов опорно-двигательного аппарата, что способствует снижению раннихосложнений и оптимальному течению репаративных процессов.6.2.2.
Принципы лечения сочетанной травмы животаАктуальностьисследованиясочетаннойтравмыживотасвязанасвозрастанием ее частоты, сложностью диагностики и лечения, тяжестью течения ивысокой летальностью. В общей структуре механических повреждений мирноговремени на долю травм живота приходится 5% от общего количествастационарных больных [18, 43, 85, 107, 271, 293, 294]. Травмы животасопровождаются высокой летальностью, достигающей 20-30%.В наших исследованиях травма живота наблюдалась в 26 случаяхконтрольной группы (17,3%) и в 21 случае основной группы (14,0%).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
