Диссертация (1154299), страница 33
Текст из файла (страница 33)
Количество излившейся крови в брюшную полость во всех196случаях составляло 650–750 мл и более. Объем реинфузии составлял от 400 мл до1,5 литра в среднем на одного пострадавшего.Летальный исход, наблюдавшийся у 1 пострадавшего основной группы враннем послеоперационном периоде, связан с тяжестью травматического шока иострой массивной кровопотерей. Летальный исход у 2 (9,5%) пострадавшихконтрольной группы из-за разрыва внутренних органов живота наступил в первыесутки с момента получения травмы.
Причиной летального исхода у 1 больного сталтравматический шок и острая кровопотеря, в другом случае – дислокацияголовного мозга на фоне тяжелой ЧМТ. Травматический шок и полиорганнаянедостаточность в 2 случаях стали причиной летальности в раннем периодетравматической болезни, у 1 больного – развитие СОЛП и синдром нарушениянереспираторных функций лёгких (СННФЛ), что привело к летальному исходу на5–6 сутки.Таким образом, повреждения органов брюшной полости в структуресочетанной травмы характеризуются полиморфизмом клинических проявлений,сложностью диагностики из-за тяжести состояния больных, присутствие синдромавзаимного отягощения, критической кровопотери, развития ранних полиорганныхдисфункций, которые стали причиной высокого удельного веса осложнений инеудовлетворительных исходов.Исход травмы во многом зависит от своевременной качественнойдиагностикижизнеугрожающихповрежденийорганов,оценкитяжеститравматического шока, объема кровопотери, степени органной недостаточности,качественной коррекции поврежденных органов, полноценного проведенияинфузионно-трансфузионной терапии в раннем периоде травматической болезни.Хирургические вмешательства на сегментах ОДА в этой группе являютсяоперациями второго эшелона и могут выполняться после стабилизации общегосостояния и восполненного ОЦК.
Однако, малотравматичный симултанныйостеосинтез переломов крупных сегментов, бедра и таза, должен выполнятьсянаряду с лапаротомией и рассматриваться как неотложное хирургическоевмешательство. Операции целесообразно выполнять с использованием стержневых197аппаратов. Реконструктивные ортопедические вмешательства целесообразновыполнять в раннем отсроченном периоде до развития синдрома иммунодефицитаи полиорганной недостаточности.6.2.3. Особенности лечения сочетанной травмы таза и органовзабрюшинного пространстваВ структуре сочетанной травмы повреждения костей таза и органовзабрюшинного пространства занимают если не лидирующее, то довольно значимоеместо, что обусловлено анатомическими особенностями таза и забрюшинногопространства,особенностьюкровоснабженияииннервации,интимнымрасположением органов малого таза.
Травматические повреждения тазовогокольцасопровождаютсятравматическимшоком,массивнымвысокимвенознымрискомкровотечением,развитиятяжелымтромбоэмболическихосложнений, жировой эмболии, полиорганной недостаточности. Нестабильныеполифокальные переломы костей таза усугубляют состояние пострадавшего вовремя транспортировки, диагностических манипуляций.Предопределяющей ролью в исходе повреждений у больных с сочетаннойтравмой таза и тазовых органов является рациональный подход в диагностике итактике оказания помощи.
При разработке лечебных мероприятий, соблюдаяортопедический damage control, мы исходили из тактики, направленной настабилизацию нарушенных жизненно важных функций организма. В частности,стабилизацию центральной гемодинамики, головного мозга и лёгких, системыгемостаза, метаболической активности головного мозга и лёгких, степениглобулемии,связаннойсмассивнымизабрюшиннымигематомами,иповреждением органов забрюшинного пространства.Следует отметить, что объем кровопотери в поврежденной областизабрюшинного пространства может достигать 3000 мл и более, и зависит отхарактера и локализации перелома таза, времени с момента получения травмы,качества оказанной помощи на догоспитальном этапе, а также от способа леченияпереломов. Массивное профузное внутреннее кровотечение обычно наблюдаются198при переломах задних отделов таза, где расположены артериальные и венозныесплетения.Повреждения таза в исследуемых группах наблюдались соответственно у 38(25,3%) и 27 (18,0%) больных.
Доминирующими травмы таза у исследуемыхбольных были в 22 (14,7%) и 18 (12,0%) случаях соответственно.Тактика лечения переломов костей таза в контрольной группе основываласьна традиционных подходах, а именно, - на оценке тяжести состояния больных итяжести травмы, без учёта центральной гемодинамики, головного мозга и лёгких,СОЛП, без тяжести и прогнозирования повреждений кристаллографическимметодом, экспресс-диагностики степени глобулемии по Корнилову и ИКспектроскопией на молекулярном уровне.
В остром периоде все мероприятиинаправлены на стабилизацию гемодинамических показателей и улучшение общегосостояния пострадавших путём проведения инфузионной и медикаментознойтерапии шока, ссылаясь на данные физикального осмотра, лабораторноинструментальные методы (без конкретной оценки объёма кровопотери, объёмациркулирующей крови).В основной группе применяли оптимизированную комплексную терапиюповреждённых органов с учётом объективных критериев оценок тяжести ипрогнозирования травмы, взаимоконкурирующей травмы, присущего синдромавзаимного отягощения, показателей центральной гемодинамики, головного мозгаи лёгких, полиорганной недостаточности, СОЛП и гипокоагулирующей функциилегких, определяя тяжести повреждения кристаллографическим методом, степеньи динамику глобулемии экспресс-методом и ИК-спектроскопией.При забрюшинных гематомах, когда нет повреждений органов малого таза, иесли непрерывность тазового кольца не нарушена, применяли консервативныеметоды лечения.
В случаях нестабильности переломов костей таза, у исследуемыхбольных мы отдавали предпочтение раннему остеосинтезу аппаратами внешнейфиксации, считая его единственным способом стабилизации повреждённогосегмента, который создает оптимальные условия для гемостаза, ликвидации199болевых импульсов и позволяет осуществлять коррекцию повреждений другихорганов и систем.Клиническое наблюдение № 15Больная Н, 20 лет, № истории болезни 3550, поступила в отделениесочетанной травмы НМЦРТ 24.10.09 через час после получения травмы врезультате ДТП (пешеход).Диагноз: сочетанная травма, закрытый двухсторонний перелом лонных иседалищных костей (61.А2). ЗЧМТ, сотрясение головного мозга. Ушиб почек.Травматический шок II степени.При поступлении общее состояние больной расценено как тяжелое (тяжестьсостояния по системе «ВПХ-СП» – 23 балла, вероятность летальности до 30%,частота развития осложнений до 50%, по шкале комы Glasgow 14-13 баллов).Прирентгенологическомисследованииопределяетсядвухстороннийперелом лонных и седалищных костей.
При УЗИ органов живота без патологии,забрюшинного пространства и малого таза – наличие жидкости (кровь) в маломтазу. В анализе мочи микрогематурия. На фоне противошокового лечения послестабилизациигемодинамическихпоказателейисостоянияпострадавшегопроизведена операция – остеосинтез костей таза стержневым аппаратом. Наконтрольной рентгенограмме стояние костных отломков удовлетворительное (рис.52).
Проведено консервативное лечение ушиба почек и сотрясения головногомозга. Выписана на амбулаторное лечение.аб200вгРисунок 52 – а – рентгенограмма таза – переломы лонных и седалищных костей(61А2); б – этапы операции; в – рентгенограммы таза после стабилизации отломков,г – общий вид больной после остеосинтеза стержневым аппаратом.Первичный остеосинтез костей таза с целью противошокового мероприятиянаправленпоказателей.наостановкукровотечения,Окончательныйостеосинтезстабилизациюимеетгемодинамическихцельюокончательнуюреконструкцию тазового кольца.
У данной пациентки произведен на 5–7 суткипосле травмы на фоне нормализации жизненных функций органов.Хирургическое вмешательство по неотложным показаниям проводилось приповреждении органов малого таза (1 набл.), экстренные – при открытых переломахс кровотечением (4 набл.), отсроченные – при переломах ОДА (13 набл.) и наличииран (6 набл.). Из общего количества оперативных вмешательств у исследуемыхбольных экстренные операции составили 11,3%, отсроченные – 5,3%.Больным основной группы при поступлении проводились следующиеоперации: лапаротомия (1), диагностический лапароцентез (2), ПХО ран туловищас наличием наружного кровотечения (6), остеосинтез переломов конечностей (9),иммобилизационныйостеосинтезтазастержневымиаппаратами(7).Хирургическое лечение в остром периоде у больных контрольной группыпроводилось в 6 случаях, остеосинтез переломов конечности по экстреннымпоказаниям в 2 случаях, ПХО ран в 4.
В целом у исследуемых больных первичнаяхирургическая обработки ран туловища и конечностей в экстренном порядке201проводились в 15 (10%) случаях. Способы лечения переломов костей тазаприведены в табл. 40.Таблица 40 – Методы лечения повреждений тазаГруппыМетоды лечения повреждений тазаосновнаяВсегоконтрольнаяабс.%14,73411,353,3103,312––18632,0––31,03825,32718,06521,7абс.%абс.%Консервативные12822Скелетное вытяжение53,3Фиксация стержневыми аппаратами18Остеосинтез заднего краявертлужной впадиныВсегоПримечание: проценты даны по группам и общему числу больных в обследуемых группах.Консервативное лечение повреждений таза в исследуемых группахпроводилось в 1 (8%) и 22 (14,7%) случаях соответственно.
Скелетное вытяжениев предоперационном периоде наложено в 5 (3,3%) случаях больным основнойгруппе и 5 (3,3%) – контрольной группы. В 18 (12%) случаях (основная группа)произведен стержневой остеосинтез таза, заднего края вертлужной впадины в 3(2,0%) случаях. Консервативное лечение травмы таза проводилось в традиционномстилесиспользованиемметодикипредложеннойВолковичем.Приоколосуставных переломах и дна вертлужной впадины с вывихом головки бедра(3) для устранения вывиха под общей анестезией накладывали скелетноевытяжениепоосиконечностиишейкибедреннойкостисцельюнетравматического вправления вывиха, профилактики асептического некроза иподготовки больных для окончательного стабильного остеосинтеза.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
