Диссертация (1154299), страница 36
Текст из файла (страница 36)
Видконечности и рентгенограммы до операции (а, б) и после операции (в, г)219В остром периоде политравмы у исследуемых больных остеосинтезаппаратами внешней фиксации произведен в 38,2% наблюдений, что соответствуетпринципу ортопедического damage control. В 41 (24,1%) случаях использовалистержневые аппараты и в 24 (14,1%) – аппараты Илизарова.В контрольной группе остеосинтез аппаратами внешней фиксациипроизведен в 19,9% наблюдениях, компрессионно-дисстракционными аппаратами– в 15 (11%) случаях при тяжелых открытых переломах конечности, требующихжесткой фиксации и в последующем ортопедической коррекции поврежденногосегмента (рис.
59), стержневые аппараты – в 12 (8,8%) случаях.авбгд220ежРисунок 59 – Компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратом Илизарова;а, б – фото конечности и рентгенограмма голени до операции, в – фото конечностиво время операции, г, д –рентгенограмма после операции, е, ж – фото конечностии больного после операции и в динамике наблюденияСтержневые аппараты играют ведущую роль в ранней фиксации переломов,устраняянестабильностьповрежденияиоблегчающиепроведениереанимационных мероприятий, в том числе и при необходимости дальнейшейэвакуации пострадавших.Таким образом, оптимизированный лечебно-диагностический алгоритмострого периода сочетанной травмы конечностей включает рациональнуюадекватнуюхирургическуюиконсервативнуюинтенсивнуютерапиюсприоритетным оперативным вмешательством при повреждениях жизненноважных органов, применение малоинвазивных методов остеосинтеза с учётомтяжести состояния больных и повреждений на фоне профилактики жировойэмболии.
Это способствовало снижению количества диагностических ошибок на13,4%, удельного веса тактических ошибок на 25,3%, летальности – на 2,7%,ближайших осложнений – на 9,0%, отдалённых осложнений – на 14,0%,неудовлетворительных результатов лечения – на 10,0%.Концепциячетырехэтапностихирургическоголеченияпациентовссочетанной травмой скелета, основанная на принципах Damage Control,221способствует снижению количества осложнений ближайшего и отдаленногопериодов тяжелой сочетанной травмы.222Глава 7. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОЛИТРАВМЫ7.1. Ближайшие результаты леченияОценку ближайших (до 6 месяцев) результатов лечения в остром периодеполитравмы осуществляли по совокупности общесоматических проявленийгоспитального,реанимационногоипрофильно-клиническогоэтапа.Эффективность разработанных методов диагностики и оптимизированной тактикилечения пострадавших с сочетанной травмой оценивали по показателюлетальности в остром периоде.
В исследуемых группах процент летальностисоставил соответственно в 8,0% и 10,7%. Причины летальных исходов в группахприведены на рис. 77.Непосредственной причиной летальности являлись тяжесть травмы и остраямассивная кровопотеря, составляющая соответственно 4 (2,7%) и 6 (4,0%) случаев,а также полиорганная дисфункця – в 5 (3,3%) и 3 (2,0%) наблюдениях (диагр. 8).Развитие жировой эмболии в 2 (1,3%) случаях контрольной группы стало причинойлетальных исходов. В течение первой недели развившаяся пневмония на фонеиммунодефицита и вторичного инфекционного осложнения, стала причинойлетального исхода в 1 (0,7%) и (2) 1,3% соответственно в группах.Диаграмма 8 – Причины летальных исходов223В исследуемых группах сравнительный анализ результатов лечения в остромпериоде политравмы показал, что высокий удельный вес летальных исходов связанс тяжестью травматического шока и объемом кровопотери.
Распределение больныхпо срокам летальности, выяснило корреляцию между тяжестью состояния,тяжестью повреждения, объема кровопотери и сроков поступления больных встационар. Досуточная летальность в исследуемых группах составила 3,3% и 4,0%соответственно. Удельный вес летальных исходов до 2 суток в нашем материалесоставил 0,7% и 1,3% соответственно (диагр. 9).Во второй период травматической болезни, то есть в течение первой недели,процент летальных исходов в группах составил 2,7% и 3,3% соответственно.
Впоздний период (2–3 недели) политравмы процент летальности составил 0,7% и2,7% соответственно.Диаграмма 9 – Летальность пострадавших по днямВсе больные поступили в крайне тяжелом состоянии, средняя тяжестьсостояния по шкале «ВПХ-СП» составила 34,11,4 балла (в контрольной 31,81,4).Другим критерием оценки исхода острого периода является результатзаживления послеоперационных ран, внескелетных повреждений, которыесоставили в исследуемых группах соответственно 47 (31,3%) и 39 (26%) случаев.Первичное заживление послеоперационных ран в сравниваемых группах составило27,3% и 20,7% соответственно, вторичное – 8,55 и 10,3% и гнойные осложнения –в 4,3% и 10,3% наблюдений (диагр.
10–11).224Диаграмма 10 – Результаты заживления ран внескелетных локализацийДиаграмма 11 – Результаты лечения внескелетных послеоперационных ран взависимости от локализацииКак видно из рис. 79 и 80, вторичное заживление послеоперационных ран восновной группе снизилось на 1,8% (соответственно 8,5% и 10,3%), количествогнойных ран снижено на 6,0% по отношению контрольной (4,3% и 10,3%соответственно).Удельный вес первичного заживления послеоперационных ран ОДА висследуемых группах составил 84,2% и 68,4% соответственно.
Вторичноезаживление в нашем исследовании составило 11% и 18,4% соответственно. В тожевремя гнойные осложнения наблюдались в 4,9% и 13,2% случаях соответственно(диагр. 12).225Диаграмма 12 – Результаты заживления ран после остеосинтеза конечностейОптимизированныйхирургическаяилечебно-диагностическийконсервативнаяинтенсивнаяалгоритм,терапиясрациональнаяприоритетнымхирургическим вмешательством при повреждениях жизненно-важных органов,использование четырехэтапного лечения переломов ОДА с учетом принциповdamage-control позволили оптимизировать результаты лечения в остром периоде упациентов с сочетанной травмой скелета и улучшить результаты заживленияпослеоперационных ран по сравнению с контрольной группой (диаг.
13).Диаграмма 13 – Результаты заживления ран после остеосинтеза в зависимостиот локализации перелома226Удельный вес вторичных заживлений ран в сравниваемых группах составил9,5% и 11,8% соответственно, развитие гнойных осложнений – в 4,7% и 5,9%.В остром периоде политравмы у 5 (3,3%) больных основной группы и у 3(2,0%) контрольной отмечено развитие полиорганной недостаточности, что сталопричиной летального исхода.
Гипостатическая пневмония в 5 (3,3%) и 7 (4,7%)случаях соответственно, привела к летальному исходу в основной группе в 1 случаеи в контрольной в 2 случаях. Тромбоэмболия легочной артерии развилась в 2 (1,3%)и 3 (12,0%) наблюдениях соответственно, во всех случаях завершилась летальнымисходом. Гнойные трахеобронхиты отмечены соответственно у 2 (1,3%) и 3 (2,0%)больных; развитию данного осложнения способствовала травма груди сповреждением органов плевральной полости.
Из числа инфекционных осложнениймочевыводящих путей в 4 (2,7%) и 5 (3,3%) случаях отмечался острый цистит.Пиелонефрит наблюдался у 3 (2,0%) и 4 (2,7%) пострадавших соответственно,орхоэпидидимит – у 2 (1,3%) и 1 (0,7%) случаях. Гнойно-септические осложненияв нашем исследовании наблюдались в 1 (0,7%) и 2 (1,3%) случаях соответственно.В основной группе развилась флегмона тазовой клетчатки (1 набл.) на фонеразрыва мочевого пузыря и флегмона конечностей (2 набл.) отмечена вконтрольной группе. Пролежни крестцовой области развились у 5 (3,3%) и 8 (5,3%)пострадавших соответственно (табл. 47).В исследуемых группах летальные исходы составили соответственно 12(8,0%)и16(10,7%)случаев.Высокийудельныйвесполиорганнойнедостаточности, наблюдаемый у больных основной группы объясняется позднейгоспитализацией, острой массивной кровопотерей и тяжелым травматическимшоком.Как видно из табл.
54, в остром периоде у больных основной группы развитиежировой глобулемии имело место в 56,7%. Жировая глобулемия в 1,3% случаяхпроявлялась в виде классической, и в 2,7% – субклинической форме. Классическаяформа жировой эмболии устанавливалась нами при наличии одного большого итрех малых или двух больших и двух малых симптомов (Борисов М.Б., 2001). Кбольшим симптомам относятся: петехии, снижение парциального давления227кислорода в крови (PaO2), жировые глобулы более 7 мкм или более 5 глобул в полезрения, уровень сознания по шкале Glasgow менее 5 баллов. К малым симптомамотносятся: внезапное снижение Ht менее 28 об.%, снижение числа тромбоцитовменее 160 x 102/л, повышение температуры тела более 38,50С, анемия, тахикардия,желтуха, появление жира в моче и рентгенологическая картина «Снежной бури» влегких.Таблица 47 – Ближайшие осложнения сочетанной травмыГруппыОсложненияосновнаяВсего:контрольнаяабс.%53,332,082,7Тромбоэмболия легочной артерии21,332,051,7Пневмония53,374,7124,0Гнойный трахеобронхит21,332,051,7Цистит42,753,393,0Пиелонефрит32,042,772,3Орхоэпитидимит21,310,731,0Флегмона10,721,331,0Пролежни53,385,3134,3Летальность128,01610,7268,7классическая21,364,082,7субклиническая1711,3––––жировая глобулемия6644,0––––ЖироваэмболияПолиорганная недостаточностьПримечание: проценты даны по группам и общему числу больных в обследуемых группах.Осложнения жировойэмболиив сравниваемыхгруппах отмеченысоответственно в 2 (1,3%) и 6 (4%) наблюдениях.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
