Диссертация (1154299), страница 32
Текст из файла (страница 32)
Мужчинысоставляли соответственно 69,2% и 76,2%, женщины – 30,8% и 23,8%. Помеханизму травмы в исследуемых группах превалирует дорожно-транспортный187травматизм (68,1%). В первые 3 часа госпитализированы 93,6% и свыше 3 часов –6,4% больных.Лечебную тактику определяли с учетом доминирующего повреждения наосновании клинической картины острого периода.
Совместно с общими хирургамипри выборе хирургического лечения повреждений органов брюшной полости попоказаниям и срокам выполнения взята за основу классификация Е. К. Гуманенко(2000).На реанимационном этапе основными задачами были лечение шока,восполнение ОЦК, ликвидация критической гиповолемии с параллельнопродолжающимися диагностическими мероприятиями (УЗИ, КТ, пункцииплевральной полости).
Критерием эффективности интенсивной терапии быластабилизация центральной гемодинамики головного мозга и лёгких, восполнениеобъёма циркулирующей крови, глобулярного объёма, ЦВД и диуреза.Поврежденияпаренхиматозныхоргановвисследуемыхгруппахнаблюдались в 10 (38,5%) и 6 (27,3%) случаях соответственно, из них в 2 (7,7%) и3 (13,6%) случаях сочетались с повреждениями полых органов. В 1 (3,8%) случае(основная группа) имелся разрыв обоих паренхиматозных органов (Таб. 37).Таблица 37 – Тяжесть повреждений животаГруппыПовреждения животаосновнаяВсего:контрольнаяабс.%8,0268,721,331,05,342,7124,021,332,051,710,710,720,7абс.%абс.%Ушиб брюшной стенки145,312Повреждение полых органов10,7Повреждение паренхиматозных органов8Повреждения полых и паренхиматозныхоргановПовреждение внеорганных образованийВсего:абс.262248%17,314,716,0Примечание: проценты даны по группам и общему числу больных в обследуемых группах.188У 3 пострадавших основной и 2 контрольной группы состояние припоступлении оценивали как тяжелое (от 22 до 32 баллов по шкале ВПХ-СП) и у 9и 7 – как крайне тяжелое (от 33 до 45 баллов).
Более тяжелое состояние и течениетравматического шока встречалось у пострадавших основной группы.Неотложные хирургические вмешательства на органах брюшной полостипроизведены в 8 (30,8%) и 5 (23,8%) случаях соответственно. Показанием дляданныхвмешательствявлялиськлиническиепроявленияразрывапаренхиматозных органов, тяжелый травматический шок, нестабильностьгемодинамических показателей, а также данные инструментальных методовисследования, свидетельствующих о наличии свободной жидкости в брюшнойполости.
В динамике данная методика нами была выполнена в процессе лечения сцелью выявления развития ранних осложнений со стороны внутренних органов иоценки эффективности проводимого лечения (табл. 38).Таблица 38 – Диагностика повреждений животаГруппыДиагностика повреждений животаосновнаяВсего:контрольнаяабс.%1,320,732,093,07,364,0175,732,021,351,7––––––2013,3138,73311,0абс.%абс.%Клинический––2УЗИ64,0Лапароцентез11ЛапароскопияЛапаротомияВсегоПримечание: проценты даны по группам и общему числу больных в обследуемых группах.Хирургическое вмешательство произведено в оптимальные сроки – в первые3 ч с момента поступления в стационар.
Операция в сроки свыше 3 ч произведена1 больному (основная группа), что было связано с отсутствием убедительныхданных о повреждении органов брюшной полости. Неотложные операциипострадавшимнамипроводилисьпараллельносреанимационнымимероприятиями, независимо от состояния в момент поступления. Основной целью189хирургического вмешательства на органах брюшной полости было остановкакровотеченияивосстановлениецелостностиповрежденногооргана.Предоперационная подготовка больного должна быть непродолжительной инаправлена на временное подержание жизненно важных функций.У больных основной группы при лапаротомии в 6 (23,1%) случаях выявленизолированный разрыв печени, из них в 2 (7,8%) случаях активного кровотеченияиз поврежденных сегментов не отмечалось.
Разрыв обоих паренхиматозныхорганов отмечен у 1 пострадавшего, разрыв печени и десеризация поперечноободочной кишки – у 1 больного. Изолированные повреждения паренхиматозныхорганов у пострадавших контрольной группы наблюдались в 2 (9,5%) случаях.Разрыв печени у 1 и разрыв селезенки – у 1 пострадавшего. В 3 (14,3%) случаяхимелось сочетание повреждений паренхиматозных органов. У 1 пострадавшегоразрыв селезенки сочетался с разрывом поперечно-ободочной кишки.В1наблюдениибыловыполненоодномоментноехирургическоевмешательство у пациента с повреждением тонкого кишечника, разрыва мочевогопузыря и разрыва лонного сочленения таза двумя бригадами хирургов итравматологов.
Оправданность данной операции, не смотря на ее травматичность,былаобусловленакритическимкровотечениемнафоненестабильногоповреждения тазового кольца.Вслучаяхповрежденийпаренхиматозныхоргановспризнакамипродолжающегося кровотечения, гемоперитонеума более 500 мл на фоневременного гемостаза приступали к забору крови из брюшной полости встерильную емкость. После выяснения характера повреждений в показанныхслучаях проводили реинфузию. После ревизии органов брюшной полостивыполняли окончательный гемостаз кровотечения.Срочные операции выполнены в 3 (11,5%) случаях основной и в 4 (19,1%)случаях у больных контрольной группы.
В ходе хирургического вмешательства в 2(9,5%) случаях (группа сравнения) обнаружено повреждение селезенки, тяжестьповреждения по Moore составляла II-III степень. Повреждения тонкого и серознойоболочки толстого кишечника выявлены у 1, разрыв брыжейки тонкого кишечника190и сигмовидной кишки – у 1 пострадавшего (табл. 39). Выявлены в ходе срочнойоперации следующие повреждения внутренних органов у пострадавших основнойгруппы: разрыв печени и десеризация поперечно-ободочной кишки (1), разрывселезенки и брыжейки тонкого кишечника (1), разрыв тонкого кишечника имочевого пузыря (1). Тяжесть повреждения паренхиматозных органов по Mooreсоставляла III степень. В ходе лапаротомии у больных контрольной группыактивногокровотеченияизповрежденнойселезенкинеотмечалось,гемоперитонеум составлял до 500 мл, у больных основной группы гемоперитонеумсоставлял 550-750 мл без активного внутреннего кровотечения.Объем проведенных хирургических вмешательств на поврежденных органахбыл максимально малотравматичным и органосохраняющим.
При повреждениипечени у 11,5% больных при вскрытии брюшной полости активного кровотеченияне наблюдалось в связи с небольшими объемами разрыва органа. Рана ушита Побразными кетгутовыми швами, а при более обширных повреждениях – послеудаления нежизнеспособных участков печеночной ткани к этому участкуподшивали прядь сальника (у 1 пострадавшего).Характер и частота выполнения операций представлены в табл.
39.В исследуемой группе в 5 (19,2%) случаях ТЖ сочеталась с травмами груднойклетки. Тяжесть повреждения грудной клетки у 4 (15,4%) пострадавших смножественными переломами ребер осложнилась гемопневматораксом и у 1больного – гемопневматораксом без перелома ребер. Необходимо отметить, чтопереломы ребер в 3 (11,5%) случаях локализовались по передней подмышечнойлинии справа до уровня нижних ребер, только у 1 пострадавшего переломынаходились с левой стороны, а также имелось сочетание с переломами Th VIIThVIII позвонков и ЧМТ – ушиба головного мозга легкой степени.Дренирование плевральной полости осуществляли до начала наркоза.Учитывая повреждения органов двух анатомических областей и высокийрискинфекционногопроцесса,антибактериальнуютерапиюпроводилипрепаратами резерва в лечебных дозах.
В случаях интраоперационно выявленных191разрывов полых органов брали содержимое полости на бактериологическоеисследование.Таблица 39 – Характер и частота выполнения абдоминальных операцийНазвание операцииГруппыосновнаяконтрольная(n=26)(n=21)абс.%абс.%Всегоабс.%Спленэктомия13,829,536,4Ушивание разрыва печени726,929,5919,1Ушивание разрыва селезенкиСпленэктомия, ушиваниеразрыва печениПрошивание сосудов брыжейкиУшивание разрыва мочевогопузыря, эпицистостомияУшивание разрыва тонкойкишкиУшивание разрыва толстойкишкиРезекция участка тонкой кишки,анастомоз бок в бокПХО ран передней стенкиживота––29,524,313,814,824,313,8––12,113,8––12,1––14,812,113,8314,348,513,8––12,113,8––12,1Примечание: проценты даны по группам и общему числу больных в обследуемых группах.Объем кровопотери в исследуемых группах с разрывом внутренних органовпри поступлении определяли по методу Барашкова.
У 1 больного имели месторазрыв печени, тонкого кишечника, полифокальный перелом костей таза икомпрессионный перелом пяточный кости слева, травматический шок III степени.Были выполнена лапаротомия и ушивание разрыва печени и тонкого кишечника,фиксация перелома гипсовой повязкой. Остеосинтез таза на 2-и сутки выполненстержневым аппаратом.Клиническое наблюдение № 13Больной Я., 31 год, История болезни № 4830. Поступил в отделениеэкстренной хирургии НМЦРТ 27.12.2012 через час 40 мин. в результате падение с192высоты. Тяжесть состояния по шкале «ВПХ-СП» – 36 балла, уровень сознания пошкале комы Glasgow – 13–11 баллов.Диагноз: сочетанная травма, закрытая травма живота с разрывом внутреннихорганов (печени, тонкого кишечника), закрытый нестабильный полифокальныйперелом таза, компрессионный перелом левой пяточный кости, травматическийшок III степени (В3., 8).Учитывая наличие повреждения печени, кишечника решено выполнитьнеотложное хирургическое вмешательство на органах брюшной полости.
На фонепротивошоковойтерапииобщимихирургамипроизведеныоперации–лапаротомия с ушиванием разрыва печени и кишечника, наложена гипсоваялонгета на стопу и голень. Стабилизация переломов таза в первые сутки выполненастержневым аппаратом (рис. 50).Лечение переломов ОДА у больных с сочетанной травмой животапроводилось поэтапно с учетом ортопедического damage control и тяжестиглобулемии.
Операции по поводу повреждения конечностей по экстреннымпоказаниям производились в 5 (19,2%) случаях у пострадавших основной группыи в раннем отсроченном порядке у 5 пострадавших. В раннем отсроченном порядкепроизведен остеосинтез перелома костей таза у 2 больных после завершенияоперации по жизненным показаниям. Остеосинтез бедренных костей (2) иключицы (2) в отсроченном порядке произведен у 4 больных. Переломы ОДА убольных контрольной группы в остром периоде лечились консервативно.
С цельюпредоперационной подготовки в 4 случаях у больных основной и у 2 контрольнойгрупп при переломе бедренных костей после операции на органах брюшнойполости накладывали скелетное вытяжение.193абвгдеРисунок 50 – Результаты инструментальных методов исследованиии остеосинтез таза194Клиническое наблюдение № 14Больной К., 47 лет, история болезни №3721. Поступил в отделениеэкстренной хирургии НМЦРТ 21.09. 2009 через 30 мин.
с момента получения травмв результате ДТП (водитель). Тяжесть состояния по шкале «ВПХ-СП» – 36 балла,уровень сознания по шкале комы Glasgow – 13 баллов.Диагноз: сочетанная травма, закрытая травма живота с разрывомпаренхиматозного органа (печени), закрытый сегментарный перелом средненижней трети левого бедра, травматический шок III степени (32.С3).Учитывая наличие повреждения печени, решено выполнить неотложныевмешательство на органах брюшной полости. На фоне противошоковой терапиипроизведена операция – лапаротомия с ушиванием разрыва печени. Как первыйэтап в лечении перелома на фоне стабилизации гемодинамических показателей ифункции жизненно важных органов произведен первичный остеосинтез бедреннойкости стержневым аппаратом без предварительной репозиции отломков.Блокирующий остеосинтез левого бедра произведен на 12-и сутки на фонепрофилактики жировой эмболии (рис. 51).
Спустя 8 месяцев на контрольнойрентгенограмме определяется консолидирующий перелом бедренной кости.аб195вгдежРисунок 51 – а – результаты УЗИ; б – положение костных отломков до операции;в – после стержневого остеосинтеза; г, д – после блокирующего интрамедуллярногоостеосинтеза; е, ж – через 8 месяцев после блокирующего интрамедуллярногоостеосинтезаКонсервативное лечение переломов костей таза проводилось у 2 больныхосновной группы. У 1 больного контрольной группы переломы костей таза и днавертлужной впадины лечили на скелетным вытяжением.При острой массивной кровопотере в ходе лапаротомии излившуюся кровьсобирали в стерильную емкость и после ревизии органов живота в случаенеинфицированности кровь использовались для реинфузии у 7 пострадавшихосновной группы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
