Диссертация (1154299), страница 28
Текст из файла (страница 28)
Для нормализации жирового обмена путем угнетения функциимембранной фосфолипазы применяли глюкокортикоиды. В соответствии срекомендациями Bowen T.E. (1987), применяли преднизолон внутривенно всуточной дозе 15,0 мг/кг.3. С целью поддержания оптимального уровня парциального давлениякислорода и углекислого газа крови, а также для нормализации вентиляционноперфузионныхотношений,улучшениямикроциркуляциииспользоваласьпродленная искусственная вентиляция легких.В случаях классической формы жировой эмболии (n=2) медикаментознаятерапия синдрома ЖЭ по составу особо не отличается от той, которая используетсядля профилактики, различия составляют доза, частота и очередность введения.Прямые антикоагулянты применялись путем почасового введения под контролемкоагулограммы, доза антиферментных препаратов - до 500–600 тыс.
ЕД в сутки.Базисное введение глюкокортикоидов, в частности преднизолона 15,0 мг/кг,сохраняли. Кроме эссенциале – препарата, нормализирующего липидный обмен,нами был использован 33,0% раствор этилового спирта, как эмульгатор жира, вдозе 100,0 мл внутривенно в течение суток, длительность терапии составляла троесуток.При синдроме ЖЭ также, так и при его профилактике, использовалиизоволемическую гемодилюцию, соответствующую анальгезию, продолжалиреспираторную терапию путем продленной ИВЛ.В результате, своевременной диагностики степени жировой глобулемии поКорнилову и методом ИК-спектроскопии плазмы венозной крови у больных востром периоде политравмы, а также полноценно проводимой медикаментознойпрофилактики нам удалось снизить процент классической формы синдромажировой эмболии в основной группе по сравнению с контрольной, соответственно1,3% и 2,7%.
Необходимо отметить, что из числа наблюдаемых классических формСЖЭ в исследуемых группах в 1,3% случаев СЖЭ стала причиной летального158исхода в контрольной группе, что свидетельствует об эффективности проводимоймедикаментозной профилактики СЖЭ у больных основной группы.6.2. Тактика лечения больных с сочетанной черепно-мозговой травмой(СЧМТ)Среди исследуемых групп больных летальность от СЧМТ составиласоответственно 3,3% и 2,0%, что объясняется не только степенью тяжестиповреждений структур мозга, но и поздней диагностикой и соответствующимлечением, что связано с тяжестью шока при поступлении.
Кроме того, присутствиесиндрома взаимного отягощения, взаимоконкурирующих травм, порой затрудняетвыбор последовательного лечения. Досуточная летальность в исследуемыхгруппах составляет соответственно 2,7% и 2,0%. Причинами летальных исходов в1-е сутки у больных с СЧМТ явились тяжелый травматический шок и нарастающийотек головного мозга, у 1 больного в ранний период травматической болезнипричиной летального исхода стала развившаяся пневмония.В наших наблюдениях степень нарушения уровня сознания у пострадавшихисследуемых групп оценена по шкале комы Глазго, которое является интегральнымпоказателем тяжести черепного компонента (Таблица 33).Таблица 33 – Степень тяжести черепно-мозговой травмыТяжесть повреждения черепаГруппыосновнаяконтрольная(n=150)(n=150)Абс.%Абс.%Всего:Абс.%Сотрясение9966,08053,317959,7Ушиб легкой степени53,342,793,0Ушиб средней степени32,0––31,0Ушиб тяжелой степени74,7128,0196,3Всего:абс.11496210%76,064,070,0Примечание: проценты даны по группам и общему числу больных в обследуемых группах.159В основной группе при определении тяжести черепно-мозговой травмы(табл.
33), у 99 (66,0%) пострадавших установлено сотрясение головного мозга, у 5(3,3%) – ушиб головного мозга легкой степени, у 3 (2,0%) – ушиб головного мозгасредней степени и у 7 (4,7%) – ушиб головного мозга тяжелой степени. Упострадавших контрольной группе в 80 (53,3%) случаях определили сотрясениеголовного мозга, ушиб головного мозга легкой степени в 4 (2,7%) и тяжелойстепени в 12 (8,0%) случаях.В исследуемых группах доминировала СЧМТ в 11 (7,3%) случаях у больныхосновной и у 9 (6,0%) – пострадавших контрольной группы. Критериемдоминирования являлась оценка тяжести состояния по системе «ВПХ-СП» иуровня сознания по шкале комы Глазго.
В доминирующую группу включеныпострадавшие с нарушением сознания по ШКГ ниже 9 баллов. Среди них в 3 (2,0%)случаях у пострадавших основной группы установлен ушиб головного мозгасреднейстепени,ушибголовногомозгатяжелойстепениустановленсоответственно в 4,7% и 8,0%.Проведение неотложных мероприятий у больных с повреждением черепаосновано на принципах доминирующего повреждения. При определенииоптимальной тактики лечения ЧМТ особенно, когда устанавливали показания ктому или иному методу лечения, серьезное внимание уделяли реанимационному идиагностическому аспекту.Неотложное хирургическое вмешательство на черепе и головном мозге уисследуемых больных произведено в 1 случае – с открытой ЧМТ, оскольчатымпереломом лобной кости, ушибом и размягчением лобной доли мозга. В данномслучае имелось сочетание ЧМТ, открытого перелома бедра, перелома нижнейчелюсти и термического ожога конечностей и лица.
Согласно damage controlпроведено четырехэтапное лечение: произведена первичная хирургическаяобработка ран, удаление свободнолежащих осколков лобной кости, декомпрессияголовного мозга. Произведена минимальная хирургическая обработка открытогоперелома бедренной кости, с целью противошоковой терапии временнаястабилизация отломков стержневым аппаратом без предварительной репозиции160отломков. Виды лечения черепа и головного мозга при СЧМТ приведены в табл.34.Таблица 34 – Лечение повреждений черепаЛечение повреждений черепаосновная(n=150)абс.%контрольная(n=150)абс.%абс.%Трепанация32,010,741,9Только консервативное9160,77751,316880,0ПХО + консервативное2013,31812,03812,711476,09664,021070,0абс.Всего%Примечание: проценты даны по группам и общему числу больных в обследуемых группахКлиническое наблюдение № 8Больная С., 53 года.
История болезни №2375. Поступила в отделениеэкстренной хирургии НМЦРТ 11.03. 2011 через час после ДТП (пассажир, находясьвнутри салона).При поступлении тяжесть состояния по системе «ВПХ-СП» - 36 балла,тяжесть ЧМТ по шкалы коммы Glasgow – 12 баллов.Объективно. Больная загружена, заторможена, кожные покровы бледнойокраски. На левой нижней конечности до поясничной области имеется шиныКрамера. При осмотре на уровне средней трети бедра отмечается отек мягкихтканей,деформация,ушибленнаяранаразмером5x1см.,пальпаторноболезненный, движения в близлежащих суставах ограничены. На компьютерномтомографии черепа отмечается оскольчатый перелом лобной кости (рис. 26).На обзорной рентгенограмме бедра прямой проекции, отмечаются линииизлома, проходящие на уровне средней нижней трети бедренной кости сосмещением костных отломков (рис.
27).DS: Сочетанная травма. Отрытая черепно-мозговая травма, ушиб головногомозга тяжелой степени, оскольчатый вдавленный перелом лобной кости. Открытый161II типа косой оскольчатый перелом средней нижней трети левой бедренной костисо смещением костных отломков (32.С2). Травматический шок II степени.Рисунок 26 – Компьютерная томография черепа –оскольчатый вдавленный перелом лобной костиРисунок 27 – Рентгенограмма косо-оскольчатого перелома бедренной кости всредней трети со смещением отломков (32.С2)Лабораторные данные: Hb-98 г/л, Ht – 28%, Эр – 2,9 х1010 х л, L – 7,300хл.Общий белок 50 г/л, глюкоза крови 8,0 ммоль/л. Лабораторные показатели системгемостаза: время свертывания крови по Ли-Уайту 258 сек, фибриноген 3,7 г/л,фибриноген "В" положительный, время рекальцификации плазмы 94 сек,свободный гепарин 3,7 ЕД, ФАК 10,2%, мочевина 38,5 ммоль/л, креатинин 88,8162мкмоль/л, натрий плазмы 148 ммоль/л., врем выживания парамеций 813 сек, общийбелок 50 г/л, кислотно-основное состояние – метаболический ацидоз.Учитывая тяжесть травмы и состояния, пострадавшая госпитализирована вотделение реанимации, начата противошоковые мероприятия, инфузионнотрансфузионная терапия с целью восполнения ОЦК.
После стабилизациигемодинамических показателей, восполнение ОЦК под эндотрахеальном наркозомпроизведена первичная хирургическая обработки раны волосистой части головы,удалены свободнолежащие костные отломки лобной кости и произведенадекомпрессияголовногомозга.Произведенаминимальнаяхирургическаяобработки ран бедра, с целью временной стабилизации отломков бедренной костииспользован стержневой аппарат Гоффмана (рис. 28).Рисунок 28 – Вид конечности после остеосинтеза стержневым аппаратомВ отсроченном порядке на фоне стабилизации жизненных показателей ирегресса мозговых симптомов временный остеосинтез бедра стержневой системойзаменен на интрамедуллярный остеосинтез (рис. 29).Раны на голове и конечности зажили первичным натяжением, выписано наамбулаторное долечивание без дополнительной внешней иммобилизации наконечности.Вдинамикенаблюдениячерез6месяцевбольнаяходитсамостоятельно (рис.
30).У пострадавших основной группы в 4 случаях имелись СЧМТ и травма груди(ТГ). По характеру ЧМТ были следующие: ушиб головного мозга средней тяжести(2), тяжелой степени (2); множественные переломы ребер с повреждением легкого163(1), повреждения легких без перелома ребер (1), множественные переломы ребер(1) и единичные переломы ребер (1).Рисунок 29 – Рентгенограмма бедренной костипосле интрамедуллярного остеосинтезаРисунок 30 – Рентгенограмма в динамике – консолидирующий переломнижней трети бедренной костиКак и при других видах травм, первоначальные усилия при оказаниинеотложной помощи пострадавшим с краниоторакальными травмами былинаправлены на восстановление проходимости дыхательных путей. Дыхательныенарушения в сравниваемых группах встречались соответственно в 4,7% и 8,0%случаях.164Лечение больных с сочетанной кранио-торакальной травмой представляетособую сложность и опасность, так как возникающая первичная гипоксияспособствует развитию вторичной гипоксии для ткани мозга.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
