Диссертация (1154299), страница 29
Текст из файла (страница 29)
Своевременноевосстановление проходимости дыхательных путей, устранение причин гипоксии игеперкапнии является обоснованным элементом комплексного лечения больных востром периоде.У3пострадавшихсвыраженнойдыхательнойнедостаточностьюцентрального типа на фоне ушиба головного мозга тяжелой степени дляликвидации гипоксии в срочном порядке произведена интубация и ИВЛ,параллельно продолжена противошоковая терапия и назначены дополнительныеметоды исследования. У 2 больных с нарушением дыхания периферического типана фоне разрыва легкого произведено дренирование плевральной полости в VIIмежреберье по передней подмышечной линии, выявлен пневмоторакс.В 4 случаях при нарушении дыхания центрального типа у больныхконтрольной группы одним из важных моментов оказания помощи являлосьустранение гипоксии путем интубации в срочном порядке и ИВЛ.
Так как у всехпострадавших контрольной группы доминировали симптомы ЧМТ, лечебнаятактика направлена, в первую очередь, на устранение гипоксии, профилактикунарастающего отека головного мозга. Лечение повреждений других органов исистем, в частности переломов опорно-двигательного аппарата, произведено вотсроченном или плановом порядке после стабилизации функций жизненноважных органов и регресса симптомов проявлений ЧМТ.
У 1 больного контрольнойгруппы с ушибом головного мозга тяжелой степени, сочетающегося с переломомбедренной кости, в динамике отмечено нарастание признаков сдавления структурголовного мозга. Произведена КТ, подтвердилась нарастающая субдуральнаягематома. В неотложном порядке произведена операция декомпрессионнаятрепанация черепа с эвакуацией гематомы и дренированием. По ходу даннойоперации наложено скелетное вытяжение за надмыщелковую область бедреннойкости. Исход благоприятный, перелом бедра лечился консервативно.165Особыесложностивозникалиприналичиивзаимоконкурирующихповреждений, то есть когда одновременно доминировали повреждения 2 и болееповрежденныхорганов.Определениепоследовательностиоперативныхвмешательств выработано согласно damage control: в первые сутки внеочаговыйостеосинтез как элемент противошоковый терапии, окончательный остеосинтез на5 сутки.Клиническое наблюдение № 9Больной Т., 56 лет.
История болезни № 1758. Поступил в отделениеэкстренной хирургии НМЦРТ 19.02. 2009 через час после ДТП (пешеход). Тяжестьсостояния по системе «ВПХ-СП» – 34 балла, тяжесть ЧМТ по шкале комы Glasgow– 12 баллов.Объективно. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледнойокраски, покрыты потом. Больной возбуждён, в контакт не вступает. Локально приосмотре волосистой части головы в левой височной области отмечается отек ивыбухание мягких тканей. Дыхание самостоятельное, частота 24 в минуту, праваяполовина грудной клетки отстаёт в акте дыхания, пальпаторно определяетсякрепитация воздуха под кожей.
Аускультативно в лёгких, справа выслушиваетсяослабленноевезикулярноедыхание.Леваяверхняяконечностьбезиммобилизации, на уровне средней трети определяется деформация, пальпаторнопатологическая подвижность и крепитации костных отломков, конечностьротирована кнутри, пульсация на периферии отчетливая.На обзорной рентгенограмме черепа, грудной клетки и левого плеча,отмечаются множественные переломы рёбер справа, коллабирование легкого,смещение органов средостения влево, нарушение целостности левой плечевойкости на уровне средней нижней трети со смещением костных отломков (рис.
31).DS: Сочетанная травма. Закрытая черепно-мозговая травма, ушиб головногомозга тяжелой степени, субдуральная гематома. Закрытая травма груди,множественныепереломыреберсправа,разрывлёгкого,напряженныйпневмоторакс, подкожная эмфизема. Закрытый косой оскольчатый перелом левой166плечевой кости в средней трети со смешением костных отломков (12.С3).Травматический шок II степени.абРисунок 31 – а – множественные переломы рёбер и коллабирование легкого; б –косой оскольчатый перелом плечевой кости на уровне средней трети (12.С3)Лабораторные данные: Hb-105 г/л, Ht – 32%, Эр – 3,4 х1012 хл, L – 7,5хл.Общий белок 57 г/л, глюкоза крови 8,2 ммоль/л. Лабораторные показатели системгемостаза: время свертывания крови по Ли-Уайту 269 сек, фибриноген 4,5 г/л,фибриноген "В" положительный, время рекальцификации плазмы 98 сек,свободный гепарин 3,7 ЕД, ФАК 10,4%, мочевина 35,7 ммоль/л, креатинин 91,1мкмоль/л, натрий плазмы 147 ммоль/л..
Со стороны лабораторных анализовотмеченаумереннаяанемия,гипонатриемия,эндотоксикозигиперкоагулляционный синдром.Учитываятяжестьсостоянияпострадавшего,параллельносреанимационными мероприятиями произведена пункция плевральной полости,получены кровь и воздух, что потребовало дренирования по Бюлау (рис. 32).Больнойгоспитализированвмероприятия.Послепротивошоковыеотделениереанимации,стабилизацииначатыгемодинамическихпоказателей произведена компьютерная томография, на которых выявленлинейный перелом теменно-височной кости слева и наличие внутримозговойгематомы (рис.
33).167абРисунок 32 – а - дренирование плевральной полости, б – рентгенография лёгкихпосле дренирования плевральной полостиРисунок 33 – Компьютерная томография – линейный перелом теменно-височнойкости слева, гематома теменно-височной области мозгаУчитывая нарастание мозговых симптомов, больному по неотложнымпоказаниям произведена декомпрессионная трепанация черепа с эвакуациейгематомы и дренирование.Остеосинтез с целью временной стабилизация отломков плечевой костипроизведен стержневым аппаратом на 2-е сутки (рис. 34).168В динамике у больного развился гипостатическая пневмония, котораякупирована после симптоматической терапии, дыхательной гимнастики имобилизации больного.абРисунок 34 – Рентгенография плечевой кости после остеосинтеза аппаратомвнешней фиксацииВ отсроченном порядке (16-е сутки) на фоне стабилизации жизненныхпоказателей и общего состояния больного стержневой системой заменен наинтрамедуллярный остеосинтез (рис.
35).абвРисунок 35 – а – рентгенограмма после интрамедуллярного остеосинтеза;б, в – через 1,5 года после остеосинтезаВ 2 случаях при доминирующей травме груди, осложненной напряженнымгемо- и пневмотораксом, произведено дренирование плевральной полости.169Повреждения черепа и головного мозга, учитывая небольшой размервнутримозговой гематомы, лечили консервативно.Консервативное лечение ЧМТ проводилась при сотрясении головного мозга,ушибе мозга легкой и средней степеней тяжести в случаях отсутствия ранволосистой части головы.
В экстренном порядке первичная хирургическаяобработка (ПХО) ран черепа произведена у 20 (13,3%). Методы и способы леченияпереломов опорно-двигательного аппарата зависели от множества факторов:тяжести повреждений черепа, состояния больного, характера перелома.У исследуемых больных предпочтение отдавали малоинвазивному ималотравматичному остеосинтезу с использованием аппаратов внешней фиксации,в случае тяжелых открытых переломов с дефектами ткани – методом выбора былостеосинтез аппаратом Илизарова.
Окончательный реконструктивный остеосинтезинтрамедулярными штифтами или накостными пластинами выполняли вотсроченоом порядке.Клиническое наблюдение № 10Больной Х., 43 года. История болезни №3221. Поступил в отделениеэкстренной хирургии НМЦРТ 09.08. 2012 через час после ДТП (водитель). Тяжестьсостояния по шкале «ВПХ-СП» – 32 балла, тяжесть ЧМТ по шкалы комы Glasgow– 13 баллов.Объективно. Больной загружен, кожные покровы бледной окраски, навопросы отвечает с трудом.
На левой нижней конечности до средней трети бедраимеется шина Крамера, по снятию шины по передней поверхности голени отмеченарана 2х1,5 см с неровными краями, умеренно кровоточит, пульсацияпериферических сосудов отчетливая.На обзорной рентгенограмме средней трети левой голени в двух проекцияхотмечается нарушение целостности костей голени на уровне средней трети сосмещением костных отломков (рис. 36).DS: Сочетанная травма. Закрытая черепно-мозговая травма, ушиб головногомозга тяжелой степени, субдуральная гематома. Открытый II типа поперечного170перелома средней нижней трети обеих костей левой голени со смешением костныхотломков (42А1).
Травматический шок II степени.Лабораторные данные: Hb-110 г/л, Ht – 33%, Эр – 3,2 х1012 х л, L – 7,1хл.Общий белок 55 г/л, глюкоза крови 7,0 ммоль/л. Лабораторные показатели системгемостаза: время свертывания крови по Ли-Уайту 268 сек, фибриноген 4,2 г/л,фибриноген "В" положительный, время рекальцификации плазмы 96 сек,свободный гепарин 3,6 ЕД, ФАК 10,4%, мочевина 35,4 ммоль/л, креатинин 90,1мкмоль/л, натрий плазмы 144 ммоль/л.абРисунок 36 – (а, б) Рентгенограммы костей голени. Перелом обеих костей голенив средней трети со смещением отломков (42.А1)Больнойгоспитализированвотделениереанимации,начатыпротивошоковые мероприятия, произведен туалет раны, перелом фиксировангипсовойповязкой.Послестабилизациигемодинамическихпоказателейпроизведена компьютерная томография, на которых выявлена гематома в левойгемисфере (рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
