Диссертация (1154299), страница 27
Текст из файла (страница 27)
25).Рисунок 25 – Лечебно-диагностический алгоритм острого периода политравмы152В основе создания данного алгоритма лежали различные возможностиинвазивных и неинвазивных методов в решении диагностических задач. Каждоезвено алгоритма –это результат предыдущих методов исследования, то естьрезультаткаждогомероприятий,исследования,указываетнаявляющегосянеобходимостьзвеномдиагностическихиспользованияследующихдиагностических пособий.Изучая информативность инвазивных и неинвазивных методов диагностикиострогопериода,необходимостьсогласнокомплексногопредложенномуиспользованияалгоритму,упомянутыхопределяетсядиагностическихпособий для оценки тяжести состояния, степени повреждения органов и систем,доминирующей травмы и разработка тактического подхода, согласно принципуортопедического damag control (повреждение на контроле).
Таким образом,использование лечебно-диагностического алгоритма в остром периоде сочетаннойтравмы способствует оптимизации диагностических мероприятий, эффективностииспользуемых методов, минимизации диагностических и тактических ошибок,повышениюэффективностилечения,снижениюинвалидности и числа неудовлетворительных исходов.процентаосложнений,153Глава 6. КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕВ ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ПОЛИТРАВМЫ6.1. Особенности консервативного леченияДоктрина интенсивной терапии острого периода у больных с сочетаннойтравмой определяет проведение инфузионно-трансфузионной и медикаментознойтерапиишока,устранениегиповолемии;восстановлениепроходимостидыхательных путей, устранение дыхательных нарушений и гипоксемическойгипоксии, восстановление перфузии тканей, нормализацию центрального ипериферического кровообращения, устранение гемической гипоксии, проведениеизоволемический гемодилюции; коррекцию системы гемостаза, метаболическихнарушений, устранение эндогенной интоксикации; профилактику и коррекциюключевыхдисфункций, лечение воспалительных осложнений;коррекциюэлектролитного обмена и буферного состояния гомеостаза; профилактикусептических осложнений, жировой эмболии и энцефалопатии.Приразвитиипризнаковдыхательнойнедостаточностисцельюреспираторной поддержки требуется применение искусственной вентиляциилегких (ИВЛ).
При подборе ИВЛ по объему, величину последнего вычисляют посовокупности признаков. Оценивают систолическое артериальное давление,общую массу больного, показатели газов крови и давление в дыхательных путях[81].У исследуемых больных нормализация показателей оксигенации кровидостигнута при использовании дыхательного объема 7,6–7,9 мл/кг на фонеадекватно проводимой коррекции нарушений системы гемостаза с использованиеминфузионно-трансфузионнойтерапии,медикаментознойкоррекцииметаболических нарушений.Сочетанная ЧМТ травма у исследуемых нами больных наблюдалась в 60–70% случаев.
Для ЧМТ характерно два этапа повреждения анатомических структурмозга: первичный вследствие механической травмы, вторичный вследствиегемодинамических и микроциркуляторных нарушений, способствующих гипоксиии развитию метаболических расстройств. Задачами интенсивной терапии острого154периода сочетанной ЧМТ является профилактика вторичных изменений,нормализация перфузионного давления, профилактика интерстициального отека,коррекция метаболических нарушений, борьба с гипоксией, гипертермией иинфекционными осложнениями.У 13 (8,7%) больных с признаками внутричерепной гипертензии (ВЧГ), сповышенным артериальным давлением и брадикардией (триада Кушинга), тактикалечения была направлена на снижение ВЧГ путем возвышения головного концакровати на 20–30°, ИВЛ в режиме гипервентиляции; внутривенное введениеманнитола, барбитуратов, кортикостериоидов.
В 7 (4,7%) случаях у больных скомой интенсивная терапия, прежде всего, была направлена на восстановлениеперфузии мозга. С этой целью назначали дексазон по 16–32 мг в суткипродолжительностью 7–8 дней, маннитол 1 г/кг каждые 3–4 часа. Проводимаятерапия обеспечивала умеренный диуретический эффект, а также улучшалаагрегатные свойства крови.Для коррекции метаболических нарушений использовали антиоксиданты –цитофлавин 10–20 мл в 5% глюкозе в/в, мексидол 300–400 мг в сутки в/в,реамберин 800 мл/сут., токоферол ацетат 10–30% по 300–600 мг/сут., аллопуринол400мг/сут.Онипрепятствуютобразованиюсвободныхрадикалов,восстанавливают кровоток и улучшают периферическую доставку кислорода.Сравнительный анализ результатов лечения больных с сочетанной травмойпоказал, что причиной утяжеления состояния больных и развития критическихсостояний при сочетанной ЧМТ, является снижение церебральной перфузии.Полноценная адекватная и своевременная коррекция гиповолемии и кровопотерипредопределяет исход острого периода у пострадавших.
Необходимо отметить, чтоэффективность инфузионной терапии во многом зависит от выработанной тактики,включающей характеристику инфузионных растворов, их состав, объем и темпинфузии. Минимизация осложнений и неудовлетворительных исходов, связанныхс использованием объемных средств, диктует необходимость оптимизированногоподхода в этом направлении. Появление в практике плазмозамещающих растворовна основе гидроксиэтилированного крахмала стали открытием в комплексной155интенсивной терапии острого периода у больных в критическом состоянии. Втактике интенсивной терапии критических состояний в последнее время все болееширокое применение находят гипертонические гиперонкотические растворы,обладающие быстрым объемозамещающим действием.Ифузионнаяколлоиднымитерапияшокаплазмозамещающимиуисследуемыхраствораминабольныхосновепроводиласьдекстранаигидроксиэтилкрахмала (ГЭК).
ГЭК приводит к улучшению перфузии тканей,увеличению доставки кислорода (10 – 15%). Суточная доза 6% раствора ГЭКсоставила 200/0,5–33 мл/кг, 10% раствора ГЭК 200/0,5–20 мл/кг.Фармакологические свойства коллоидных растворов заключаются вустранении дефицита ОЦК, нормализации гемодинамики, перфузии тканей,восстановлении коллоидно-осмотического давления. Кроме того, учитывалисьфармакокинетика, осмолярность, волемический коэффициент, продолжительностьэффекта, допустимый объем, период полувыведения и влияние на агрегатныесвойства крови.Кроме коллоидных плазмозамещающих растворов в случае низкогопоказателя общего белка плазмы у больных с тяжелым состоянием использовалисвежезамороженную плазму и альбумин.
Не смотря на то, что существует мнениеоб отсутствии необходимости в переливании альбумина, даже при содержаниибелка менее 40 г/л, по нашему мнению, в переливании есть целесообразность, таккак альбумин создает защитный каркас в эндотелии сосудов. Восполнение общегобелкаплазмыиальбуминанеобходимо,чтобыподдерживатьколлоидноонкотическое давление (КОД), с помощью которого происходиттранспорт лекарственных средств и других биологически активных веществ.Одной из задач консервативного лечения острого периода сочетаннойтравмы является медикаментозная профилактика синдрома жировой эмболии. Вкаждом конкретном случае больным с сочетанными травмами профилактику СЖЭпроводили индивидуально с учетом тяжести повреждения, наличия переломовдлинных костей и таза, степени жировой глобулемии по Корнилову и данныхинфракрасной спектроскопии.
Медикаментозная профилактика СЖЭ имела цель156воздействовать по двум направлениям: первое – препараты, улучшающиереологические свойства крови и микроциркуляцию; второе – препараты,непосредственно воздействующие на липидный обмен.Профилактическое лечение препаратами первой группы проводилось всембольным, у которых тяжесть состояния по «ВПХ-СП» была до 31 балла, уровеньсознания по шкале комы «Глазго» 15–13 баллов, объем кровопотери до 1500 мл (до20% ОЦК), I-II степень жировой глобулемии по Корнилову и положительныйспектральный анализ инфракрасной спектроскопии. Больным этой группывыполнялись следующие основные мероприятия:1.Изоволемическаягемодилюция. Онаподдерживаетоптимальнуюконцентрацию гематокрита для транспорта кислорода кровью (0,32-0,34 л/л), атакже улучшает реологические свойства крови. Схема гемодилюции включала:внутривенную инфузию 400,0 мл реополиглюкина, 400,0 мл 0,9% раствора натрияхлорида, 800,0 мл 5,0% раствора глюкозы.2.
Применение наркотических анальгетиков, не влияющих на легочнуюгемодинамику (фентанил 0,005% по 0,1 мг внутримышечно или дроперидол 0,25%по 2,5 мг).3.Препараты,улучающиереологическиесвойствакрови(прямыеантикоагулянты). Назначили гепарин по 5000 ЕД 4 раза в сутки подкожно подконтролем коагулограммы за исключением случаев хирургического вмешательстваи продолжающегося кровотечения.4. Антиферментные препараты – контрикал или гордокс по 100–200000 ЕДвнутривенно в течение суток, которые, том числе, оказывали предотвращениеразвития ДВС-синдрома.Профилактическое лечение больных второй группы, у которых тяжестьсостояния по «ВПХ-СП» >31 баллов, уровень сознания по шкале комы «Глазго»ниже 12 баллов, объем кровопотери >1500 мл (>20% ОЦК), III-IV степень жировойглобулемии по Корнилову и положительный спектральный анализ инфракраснойспектроскопии проводилась по следующей схеме:1571. С целью нормализации метаболизма липидов применяли эссенциале по10,0 мл 3 раза в день внутривенно в 200,0 мл 5% раствора глюкозы.2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
