Диссертация (1154299), страница 22
Текст из файла (страница 22)
Состояние больной пошкале «ВПХ-СП» Гуманенко критическое (46 баллов, летальность – 100%).Уровень сознания по шкале комы Glasgow 9–5 баллов (кома II).Пульс на периферии отсутствовал, на сонной артерии – слабого наполнения,АД – 0. Тоны сердца приглушены. ЦВД не определяется. Аускультативно надлегкимдыханиеневыслушивается.Произведенакатетеризациялевойподключичной вены по Сельдингеру, подключили ИВЛ, вставлен зонд в желудок,катетеризирован мочевой пузырь. Начата инфузионная терапия с цельювосполнения ОЦК коллоидными, кристаллоидными растворами и компонентамикрови.
В плане диагностики назначены исследования гемостаза смешаннойвенозной крови (СВК) и артериальной крови (АК), с целью изучениякоагулляционной свойства лёгких, биохимические анализы, ИК-спектроскопияплазмы венозной крови для выявления развития ранних осложнений, экспрессдиагностика по Корнилову, кристаллография, ЭЭГ, УЗИ органов.Лабораторно: СВК – Нв 105 г/л, Нt 33%, время свертывания крови по ЛиУайту 256 сек, фибриноген 4,9 г/л, международное номализованное отношение(МНО) 0,9, адсорбированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) 29 сек.,фибриноген "В" положительный, время рекальцификации плазмы 81 сек,свободный гепарин 4,2 ЕД, фибринолитическая активность крови (ФАК) 11,2%,125продукты деградации фибрина (ПДФ), мочевина 36,5 ммоль/л, креатинин 79,6мкмоль/л, натрий плазмы 144 ммоль/л., время выживания парамеции (ВВП) 713сек, общий белок 55 г/л, кислотно-основное состояние (КОС) – метаболическийацидоз.АК: Нв 100 г/л, Нt 34%, время свертывания крови по Ли-Уайту 267 сек,фибриноген 4,79 г/л, МНО 1,1, АЧТВ 26 сек., фибриноген "В" положительный,время рекальцификации плазмы 76 сек, свободный гепарин 5,4 ЕД, ФАК 9,4%,ПДФ, мочевина 32,4 ммоль/л, креатинин 77,2 мкмоль/л, натрий плазмы 138ммоль/л., ВВП 763 сек, общий белок 51 г/л, КОС – компенсированныйметаболический ацидоз.На ИК-спектрах появилась полоса поглощения, характерная для выраженныхнарушений систем гомеостаза, кристаллография – крайне тяжелая степень, поКорнилову – III степень жировой глобулемии.
КТ – компрессионный переломтеменной кости слева. На рентгенограмме органов грудной клетки усилениебронхолегочного рисунка. Рентгенограмма бедренной кости – линии излома,проходящие в поперечном направлении на уровне средней трети, отломкисмещены по длине и по ширине.DS: Сочетанная травма. Тяжелая сочетанная ЧМТ. Ушиб головного мозгатяжелой степени.
Компрессионный перелом теменной кости слева. Закрытыйпоперечный перелом средней трети правой бедренной кости со смещениемкостных отломков (32.А1). Ушибленная рана лобной области. Травматический шокIII степени.На фоне реанимационных мероприятий, инфузионно-трансфузионнойтерапии шока, проводимых по общим принципам лечения тяжелой сочетаннойЧМТ, восстановлена сердечная деятельность, в первые часы систолическоеартериальное давление поднялся до 80/50 мм. рт.
ст., пульс 120 ударов в минуту.Выделение 1600 мл. мочи за 13 часов. Несмотря на проводимую интенсивнуютерапию, общее состояние в динамике оставалось крайне тяжелыми. На следующиесутки уровень сознания – запредельная кома. Аускультативно над легкимивыслушивается жесткое дыхание с бронхиальным оттенком, в нижних отделах126влажные хрипы на фоне ослабленного дыхания.
На контрольной рентгенографииорганов грудной клетки – понижение прозрачности легочного рисунка, наличиеочаговых изменений с четкими контурами.Исследование СВК и АК в динамике. СВК: Нв 90 г/л, Нt 30%, времясвертывания крови по Ли-Уайту 249 сек, фибриноген 4,7 г/л, МНО 0,8, АЧТВ 29,3сек., фибриноген "В" положительный, время рекальцификации плазмы 78 сек,свободный гепарин 4,0 ЕД, ФАК 9,8%, ПДФ, мочевина 34,7 ммоль/л, креатинин86,7 мкмоль/л, натрий плазмы 134 ммоль/л., ВВП 705 сек, общий белок 50 г/л, КОС- метаболический ацидоз.АК: Нв 85 г/л, Нt 31%, время свертывания крови по Ли-Уайту 267 сек,фибриноген 3,8 г/л, МНО 0,9, АЧТВ 25 сек., фибриноген "В" положительный,время рекальцификации плазмы 63 сек, свободный гепарин 7,4 ЕД, ФАК 9,4%,ПДФ, мочевина 33,1 ммоль/л, креатинин 79,2 мкмоль/л, натрий плазмы 127ммоль/л., ВВП 743 сек, общий белок 48 г/л, КОС – метаболический ацидоз.На фоне нарастающего отека головного мозга, синдрома острого легочногоповреждения и полиорганной недостаточности больная умерла на 3 сутки.Клиническое наблюдение № 7Больной Г., 37 лет.
История болезни № 5758. Поступил в отделениеэкстренной хирургии НМЦРТ 29.04. 2010 через час после ДТП (водитель). Уровеньсознания по шкале комы Glasgow – умеренное оглушение (14–13 баллов). Дыханиечерез нос, несколько учащено.DS: Политравма. Закрытая ЧМТ. Ушиб головного мозга средней тяжести.Закрытая травма груди, разрыв легкого, подкожная эмфизема. Тупая травмаживота, разрыв печени. Закрытый поперечный перелом на уровне средней третиобеих бедренных костей со смещением костных отломков (32.А1., 32.А1.).Закрытый перелом лонно-седалищных костей справа с допустимым стояниемкостных отломков (61.А). Закрытый компрессионный перелом левой пяточнойкости (8). Ушибленная рана лобной области.
Травматический шок III степени.Перкуторно без изменений. Аускультативно выслушивается несколькоослабленное везикулярное дыхание. АД 80/50 мм рт. ст., пульс 112 ударов в127минуту. ЦВД 8 мм водн. ст. Объем кровопотери по Барашкову 3100 мл. Состояниебольного оценено по Гуманенко как крайне тяжелое (34 балла, вероятностьлетального исхода до 84,0%, развитие осложнений – 90,0%). В плане диагностикиназначены УЗИ органов, пункции плевральной полости, исследования гемостаза вСВК и АК с целью изучения коагуляционных свойств крови, биохимическиеанализы, токсичность плазмы, ИК-спектроскопия плазмы венозной крови длявыявления развития ранних осложнений, экспресс-диагностика по Корнилову,кристаллография, ЭЭГ.Лабораторно: СВК – Нв 115 г/л, Нt 35%, время свертывания крови по ЛиУайту 246 сек, фибриноген 4,9 г/л, МНО 1,0, АЧТВ 31,1 сек., фибриноген "В"положительный, время рекальцификации плазмы 80,5 сек, свободный гепарин 4,7ЕД, ФАК 11,7%, ПДФ, мочевина 35,8 ммоль/л, креатинин 85,3 мкмоль/л, натрийплазмы 146 ммоль/л., время выживания парамеций (ВВП) 655 сек, общий белок 58г/л.АК: Нв 110 г/л, Нt 33%, время свертывания крови по Ли-Уайту 256 сек,фибриноген 4,79 г/л, МНО 1,1, АЧТВ 26,8 сек., фибриноген "В" положительный,время рекальцификации плазмы 74,5 сек, свободный гепарин 5,7 ЕД, ФАК 9,7%,ПДФ, мочевина 32,2 ммоль/л, креатинин 76,2 мкмоль/л, натрий плазмы 145ммоль/л., ВВП 643 сек, общий белок 60 г/л.На ИК-спектрах появилась полоса поглощения, характерная для нарушенияхимизма крови (гиперглобулемии), кристаллографическая картина характерная длятяжелой степени.
Экспресс-метод по Корнилову – III степень жировой глобулемии.УЗИ – наличие свободной жидкости в правом боковом канале, нарушеноэхогенность печени. Накладывали торакоцентез в VII межреберье слеваэвакуировано около 700 мл воздуха. Рентгенограмма бедренных костей – линииизлома, проходящие в поперечном направлении на уровне средней трети правого ина уровне нижней трети левого бедра, отломки смещены по длине и по ширине.Рентгенография таза – перелом лонной и седалищной костей справа.Параллельно с реанимационными мероприятиями больному произведенанеотложная операция: лапаротомия, ревизия, ушивание разрыва печени, санация и128дренирование брюшной полости.
Переломы бедра временно стабилизированстежневым аппаратом. ОЦК восполнен эр. массой 470 мл., свежезамороженнойплазмой 280 мл и другими растворами. Торакоцентезная трубка удалена на 5 суткипосле контрольной рентгенографии грудной клетки – легкие расправлены. На 6суткибольнойпереведёнвотделениесочетаннойтравмы.Сцельюпредоперационной подготовки и до стабилизации жизненных показателейнакладывали скелетное вытяжение за надмыщелковые области бедер.В отсроченном порядке на 10-е сутки произведена интрамедуллярныйостеосинтез бедрасправаи16-е суткинакостныйостеосинтезслева.Послеоперационное течение без осложнений, рана зажила первичным натяжением.Больной выписан на 27-е сутки от момента госпитализации.Таким образом, имеется корреляция между параметрами центральной,легочной и гемодинамики головного мозга. Показатели центральной, лёгочной игемодинамики головного мозга у больных в остром периоде зависят от тяжестиповреждений, тяжести состояния, объёма кровопотери, времени с момента травмы,соматического фона, объема пособия, оказанного на догоспитальном этапе иадекватно выбранной тактики консервативного и хирургического метода лечения.129Глава 5.
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИГОЛОВНОГО МОЗГА И ЛЕГКИХ5.1. Метаболическая активность головного мозгав остром периоде политравмыВ структуре сочетанной травмы на долю ЧМТ приходится от 30,1 до 40,7%повреждений [27, 35, 76, 300]. Тяжесть состояния больных связана не только состепенью травматических повреждений анатомических структур черепа иголовного мозга, но и со степенью нарушения метаболических процессов в периодетравматической болезни [130, 137, 164, 166].В остром периоде политравмы, независимо от тяжести повреждений исостояния пострадавшего, происходят гемодинамические нарушения в структурахголовного мозга. В микрососудах наблюдается застой, расширение просвета, ипристеночный отек. Застой крови и ангиоспазм на фоне повышения общегопериферического сосудистого сопротивления способствует накоплению продуктовдеградации фибрина в стенках сосудов.
Замедление кровотока приводит кповышению вязкости крови, что затрудняет локальный кровоток, нарушаетсямикроциркуляция, усиливается тканевая гипоксия и наступает ишемия [146, 164,178, 194, 300].Нами изучена метаболическая активность головного мозга у 96 больных ссочетанной ЧМТ, оценено влияние состояния ткани мозга на гемокоагуляцию иэлектролитный обмен. Для исследования брали оттекающую венозную кровь извнутренней ярёмной вены путём её пункции (методика подробно описана в главе2).С учётом клинических проявлений ЧМТ, ее тяжести, по результатамполученных анализов больных разделили на 3 группы. Первая группа – состояниесредней тяжести (20 баллов по шкале ВПХ-СП Гуманенко), уровень сознанияумеренное оглушение (14–13 баллов по шкале комы Glasgow), согласнорезультатами допллерографии признаки внутричерепной гипертензии отсутствуют(табл. 25).130Таблица 25 – Показатели гемокоагулляция и реологии артериальной крови иярёмной венозной крови у больных I группы (n=31) (M±m)АКЯВКАК – ЯВКразница, %Hb, г/л124,92,89123,983,09-0,73Ht, %37,90,8137,70,81-0,52Вязкость крови, мПа/сек4,630,164,770,17+3,02ПоказателиВремя свертывания крови по Ли-Уайту, сек356,2921,34 349,7325,46-1,84Протромбиновое индекс, %82,842,5982,452,64-0,3Тромбоциты109л-1277,42±8,82265,55±3,17-4,2٭3,43±0,263,29±0,27-4,081,01±0,061,04±0,12+1,0232,25±4,231,66±4,0-1,84115,74±4,61109,47±4,48-5,22٭Са плазмы, ммоль/л2,18±0,022,16±0,01-0,1Толерантность плазмы к гепарину, сек412,2±13,9442,0±12,8+7,3٭Свободный гепарин, ЕД6,87±0,527,3±0,81+6,25٭Фибринолитическая активность крови (ФАК), %16,6±1,1617,9±1,26+7,8Этаноловая проба в плазме, мл/лотротр–Фибриноген, "В" %отр15,34––22,77–Фибриноген, г/лМеждународное нормализованное отношение(МНО)Активированное частичное тромбопластиновоевремя (АЧТВ) (с)Время рекальцификации плазмы, секПродукты деградации фибрина (ПДФ), % пол.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
