Диссертация (1154299), страница 21
Текст из файла (страница 21)
Уровень общий перфузии мозга стабильновысок, к нему поступает до 15% крови, циркулирующей в кровеносной системеорганизма.Стольвысокийуровенькровоснабжениямозгасвязансметаболической потребностью ткани мозга и высоким перфузионным давлением всосудах брахиоцефальных зон [116, 146].Гемодинамика головного мозга путём дуплексного сканирования среднеймозговой артерии (СМА) и экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерийизучена у 96 пострадавших с сочетанной травмой.
Литературные данныедоплерографических исследований совпадают с результатами нашего материала.Исследование проводилось в момент поступления, а также на 5 и 10 сутки послетравмы. С учётом гемодинамических показателей, тяжести ЧМТ, тяжестисостояния больных и результатов допплерографии пострадавших распределили наследующие подгруппы: I – без внутричерепной гипертензии, II – с умереннымипризнакамивнутричерепнойвнутричерепной гипертензией.гипертензии,IIIгруппа–свыраженной119Интегральные показатели уровня сознания по шкале комы Глазго средиисследуемых больных показывали, что ясное сознание (15–14 баллов) наблюдалосьу 37 (38,5%) больных, умеренное оглушение (14–13 баллов) – у 33 (34,4%),глубокое оглушение (14–12 баллов) – у 5 (5,2%), сопор (11–9 баллов) – у 17 (17,7%)и кома I-II ст.
(9–5 баллов) – у 4 (4,2%) больных.Повреждения черепа сочетались с травмами груди + конечности у 18 (18,7%),живота + таза – у 6 (6,3%), позвоночника + конечности – у 4 (4,2%), таз +конечности – у 25 (26,0%) и конечности у 43 (44,8%) больных. Колебаниягемодинамических показателей при ЧМТ чаще наблюдались при сочетании стравмой живота (повреждения внутренних органов), переломами костей таза идлинных костей.Результаты допплерографического исследования СМА у больных безвнутричерепной гипертензии представлено в табл.
19.Таблица 19 – Параметры гемодинамики головного мозга у пострадавших снормальным внутричерепным давлением (M±m)ПараметрыПоказатели у здоровыхлюдей (норма)Показатели исследуемыхбольных (n = 31)Vm (см/с.)62,0±0,482,2±2,1<0,001Pi0,83±0,0040,85±0,02<0,05PПримечание: P – достоверные различия по сравнению со здоровым, (Vm) – средняя линейнаяскорость мозгового кровотока, (Pi) – показатели периферического сосудистого сопротивления.Как видно из табл. 19, отмечается увеличение средней скорости кровотока(Vm) в СМА на 32,6%, по сравнению с нормой (P<0,001), общее периферическоесосудистое сопротивление (Pi) на 2,4% (P<0,05). Показатели мозгового кровотокау пострадавших с умеренным повышением внутримозгового давления приведеныв табл.
20.Отмечается снижение средней линейной скорости кровотока (Vm) в СМА настороне повреждения на 17,2%, по сравнению с нормой (P<0,001), и на 37,6%, поотношению к больным I группы (P<0,001). Общее периферическое сосудистоесопротивление на стороне повреждения повышено на 61,4% (P<0,05), по120сравнению с нормой и на 57,6% относительно больных без внутричерепнойгипертензией, то есть I группы (P<0,05).Таблица 20 – Параметры гемодинамики головного мозга у пострадавших сявлением умеренной внутричерепной гипертензии (M±m)ПараметрыПоказатели у здоровыхлюдей (норма)Vm (cm/сек)62,0±0,4Pi0,83±0,004Показатели исследуемыхбольных (n = 33)P51,34±2,43<0,0011,34±0,2<0,05Доплерографические картины СМА значительно меняются у больных свыраженным внутричерепным давлением (табл.
21).Таблица 21 – Параметры гемодинамики головного мозга у пострадавших свыраженной внутричерепной гипертензией (M±m)ПараметрыПоказатели у здоровыхлюдей (норма)Показатели исследуемыхбольных (n=32)PVm (cm/сек)62,0±0,439,69±4,37<0,001Pi0,83±0,0041,86 ± 0,34<0,05Примечание: P – достоверные различия по сравнению здоровыми.Как видно из табл. 21, средняя линейная скорость кровотока (Vm) по СМА убольных с выраженной внутричерепной гипертензией снижена на 36,0%, посравнению с нормой, относительно I группой на 51,8%, и на 22,7%, по отношениюкпострадавшимIIгруппы.Показательпериферическогососудистогосопротивления (Pi) на стороне повреждения повышено на 124,1% (P<0,05), посравнению с нормой и по отношению I группы на 118,8%, то есть на 3 раза и на38,8% по сравнению показатели больных II группы (P<0,05).
Резкое повышениесопротивлению мозгового кровотока в исследуемых группах больных прямопропорциально зависело от тяжести состояния и тяжести ЧМТ.Гемодинамические параметры мозгового кровотока у пострадавших с ЧМТпутём дуплексного сканирования СМА показали, что средняя скорость кровотокаменяется в зависимости от масштаба и локализации очага повреждения.Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальныхартерий, в частности общей сонной (ОСА) и позвоночной артерий (ПА),121проводилась у исследуемых больных одновременно с изучением параметровкровотока в СМА. Параметры кровотока ОСА и ПА у больных с нормальнымвнутричерепным давлением представлено в табл. 22.Таблица 22 – Показатели дуплексного сканирования ОСА и ПА у больных снормальными внутричерепным давлением (M±m)ПараметрыПоказатели у здоровыхлюдей (норма)Показатели исследуемыхбольных (n=31)PОСАПАОСАПАVm (cm/сек)38,4±5,123,2±4,940,3±5,225,59±5,3<0,05Pi1,71±0,371,32±0,371,79±0,371,38±0,38<0,05Примечание: P – достоверные различия по сравнению со здоровыми.Отмечается увеличение средней линейной скорости кровотока (Vm) в ОСАна 4,9%, по сравнению с нормой, и индекса периферического сопротивления (Pi)на 4,6%.
Также наблюдается увеличение линейной скорости кровотока впозвоночной артерии на 8,7%, по сравнению с нормой и индекса периферическогосопротивления на 4,5%.Необходимо отметить, что у больных без внутричерепной гипертензии вмомент исследования среднее систолическое артериальное давление было впределах нормы, что, скорее всего, связано с компенсаторной возможностьюорганизма в ответ на травматическую агрессию.Параметры кровотока в брахиоцефальных артериях у больных с умереннойвнутричерепной гипертензией показаны в табл. 23.Таблица 23 – Показатели дуплексного сканирования ОСА и ПА у больных сумеренной внутричерепной гипертензией (M±m)ПараметрыПоказатели у здоровых людей(норма)Показатели исследуемыхбольных (n=33)PОСАПАОСАПАVm (cm/сек)38,4±5,123,2±4,939,5±5,224,1±5,1<0,05Pi1,71±0,371,32±0,371,76±0,371,35±0,37<0,05Примечание: P – достоверные различия по сравнению со здоровыми.122Определяется увеличение средней линейной скорости кровотока (Vm) ОСА,по сравнению с нормой на 2,8% и снижение на 2,0%, по отношению к больным безвнутричерепной гипертензии.
Показатель средней скорости кровотока (Vm) впозвоночных артериях повышен на 3,8% по сравнению с нормой (<0,05), и сниженона 5,5% относительно показателей кровотока у больных без гипертензии. Индекспериферического сосудистого сопротивления (Pi) в ОСА повышен на 2,9%, посравнению с нормой и снижен на 1,7% по отношению к больным безвнутричерепной гипертензии, то есть I группы. В ПА индекс периферическоесосудистое сопротивление (Pi) повышено на 2,3%, по сравнению с нормой (p<0,05),и снижено на 2,2% относительно больных I группы (p<0,01).Иные параметры кровотока наблюдались у пострадавших с выраженнымиявлениями внутричерепной гипертензии (табл.
24).Таблица 24 – Показатели дуплексного сканирования ОСА и ПА у больных свыраженной внутричерепной гипертензией (M±m)ПараметрыПоказатели у здоровых людей(норма)Показатели исследуемыхбольных (n=32)PОСАПАОСАПАVm (cm/сек)38,4±5,123,2±4,937,6±4,822,5±4,7<0,001Pi1,71±0,371,32±0,372,1±0,41,59±0,37<0,05Примечание: P – достоверные различия по сравнению со здоровыми.Средняя линейная скорость кровотока (Vm) ОСА снижена на 2,1%, посравнению с нормой (p<0,01), и в сравнении с больными I-II групп на 6,7% и 4,9%соответственно.
В позвоночных артериях тоже отмечается снижение среднейскорости кровотока по сравнению с нормой, на 3,2% в сравнении с больными снормальной и умеренной внутричерепной гипертензией на 12,1% и 6,7%соответственно. Показатель общего периферического сопротивления ОСАувеличился на 22,8% по отношению к норме и на 19,3%, по сравнению с больнымиII группы (p<0,05), на 17,3% относительно I группы (p<0,05). В ПА показательобщего периферического сосудистого сопротивления увеличился на 17,0% посравнению с нормой и по отношению к больным I-II групп на 17,7 и 15,2%соответственно (p<0,05).123Таким образом, параметры гемодинамики головного мозга при сочетаннойтравме зависят от тяжести состояния, объема кровопотери, времени с моментаполучения травмы, объема пособий, оказанных на догоспитальном этапе, степениповрежденияанатомическихструктурмозгаистепенинарушениямикроциркуляции.
При выраженной внутримозговой гипертензии параметрымозгового кровотока снижаются, по сравнению с нормой пропорциональноповышению общего периферического сосудистого сопротивления и больными безвнутричерепной гипертензии. Если нарушения показателей мозгового кровотока убольных в первые часы с момента травмы зависели от тяжести повреждений,тяжестисостояния,объемакровопотери,адекватностидиагностикииреанимационных мероприятий, то у пострадавших с ЧМТ нарушения параметровгемодинамики зависели от характера и масштаба повреждений структур головногомозга и от показателей внутричерепного давления.
На стороне очага поврежденияголовного мозга, по данным доплерографических исследовании, скоростькровотока всегда ниже по сравнению с противоположной стороной, что связано состепнью нарушения циркуляции, интерстициального отёка мозговой ткани, а такжес повышением общего периферического сосудистого сопротивления.Микроциркуляторное нарушение усугубляет явление гипоксии, нарушаетсяпроницаемость сосудов вследствие повреждения эндотелия, перемещаетсяжидкость в интерстициальном пространстве, что приводит к отёку мозга, а такженарушению системы гемостаза, в частности, наблюдается гиперкоагуляция впервые часы с момента травмы, способствующая закупорке мелких сосудов за счётфибриновых сгустков, то есть, наблюдается начальная стадия ДВС синдрома.Для выяснения взаимосвязи между звеньями большого, малого кругов икровообращениемголовногомозгаиспользованметодстатистическогокорреляционного анализа. Так, коэффициент между УИ и ОПС у пострадавших Iгруппы составил r = 0,785, II группы r = 0,914, III группы –r = 0,943; между УИ иСДЛА у пострадавших I группы r = 0,987, r = 0,963; II группы r = 0, 898, r = 0,966;III – r = 0,935, r = 0,933; и между УИ и средней скорости кровотока в ОСА и СМА124у пострадавших I группы r = 0,989, r = 0,973; II группы r = 0,985, r = 0,860; III группыr = 0,999, r = 0,835.Такимобразом,результатыпроведенногоисследованиявыявиликорреляцию между центральной гемодинамикой, легочной и гемодинамикойголовного мозга.Клиническое наблюдение № 6Больная М., 21 года, история болезни №8924.
Поступила в отделениеэкстренной помощи 10.07.09 через 1,5 часа с момента получения травмы врезультате ДТП (пассажир, находясь в салоне). В приёмном отделении состояниерасценено как крайне тяжелое, больная госпитализирована в реанимационноеотделение. Первичная медицинская помощь оказана врачами машины скоройпомощи, которыми она транспортировалась в больницу.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
