Диссертация (1154299), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Торакоцентез и его значение при сочетанной травме груди85Показанием к применению инструментальных методов исследования, вчастности торакоцентеза, при сочетанных травмах груди являются поврежденияорганов плевральной полости, способствующие развитию острой дыхательнойнедостаточности. Торакоцентез является не только методом диагностики, но иявляется основным методом лечения повреждени легких, сопровождающихсяпневмо- и гемотораксом.В общей выборке торакоцентез наложено в 26 (8,7%) случаев. Торакоцентез,как метод диагностики повреждений органов плевральной полости и способовлечения, накладывали в группах соответственно в 14 (9,3%) и 12 (8,0%)наблюдений.Дренированиеплевральнойполостиприостройдыхательнойнедостаточности на фоне травмы груди является реанимационным мероприятиеми проводится для предупреждения нарастающего пневмоторакса и оценки степеникровотечения.
Своевременное определение скорости кровотечения из плевральнойполости как бы является основой для выбора лечебной тактики при поврежденияхгруди. Торакоцентез – метод диагностики и реанимационных мероприятий прикритических состояниях пострадавших, как показывает наш опыт, можновыполнять на основании клинического осмотра, аускультации и перкуссии илипункции плевральной полости без предварительной рентгенографии.При оказании помощи пострадавшим с множественной травмой или СТГ,осложнённым травматическим шоком любого генеза, необходимо помнить, чтодыхательная терапия должна быть первоочередной, направленной, постоянной икачественной. Одним из слагаемых задачи успешного лечения в таких ситуацияхявляется сохранение проходимости трахеобронхиального дерева, торакоцентез,бесспорно, относится к одному из методов, способствующих решению даннойзадачи.Торакоцентез в наших наблюдениях при пневмо- и гемотораксе выполняли вVI-VII межреберье по задней или средней подмышечной линии (рис.
11).У 6 пострадавших путём дренирования выявлен пневмоторакс, у одногобольного – гемоторакс. В 8 (2,7%) случаях диагностировано гемо-пневматоракс.86Рисунок 11 – Наложение торакоцентеза при гематораксеУ 24 (8%) пострадавших исследуемой группы с сочетанной травмой грудипричиной развития пнемо- и гематоракса являлись переломы ребер, только у 2больных повреждения легких развились на фоне травмы без перелома ребер.В 2 случаях у больных основной группы имелось сочетание травма груди,живота и ОДА, которые сопровождались одновременным повреждением органовгрудной клетки и брюшной полости.
В этой связи параллельно с реанимационнымимероприятиями накладывали торакоцентез и лапароцентез. Во всех случаях изторакоцентезной трубки выделялись воздух и кровь (гемопневматоракс), излапароцентезной трубки – кровь. Реанимационные мероприятия продолжены наоперационном столе, произведена лапаротомия, интраоперационно выявленыразрывы печени у всех больных, произведен гемостаз, ушиты разрывы печени,остановлено кровотечение. Повреждения легких лечили консервативно сдренированием плевральной полости. Необходимо отметить, что у 2 больных содновременным повреждением легких и органов брюшной полости причинойразвития пневматоракса были переломы ребер.
В обоих случаях переломы реберлокализовались справа по передней подмышечной линии на уровне нижних ребер.В этой связи при сочетанных травмах груди, когда у пострадавших имеютсяпереломы ребер в проекции реберной дуги или нижних ребер, хирург должен бытьнасторожен о возможности повреждения паренхиматозных органов.87Торакоцентез является реанимационным мероприятием во время оказанияпомощи пострадавшим с острой дыхательной недостаточностью на фонесочетанной травмы груди, который проводится для предупреждения нарастающегопневмотораксаиоценкискоростикровотечения.Определениестепеникровопотери из плевральной полости является критерием выбора тактики лечения.3.2.5. Компьютерная томографияВ наших исследованиях компьютерная томография (КТ) произведена у 37(24,7%) пострадавшего.
У 2 больных с тяжелой ЧМТ на КТ выявлено субдуральныегематомы. КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространствапроизведена в 12 случаях, у одного пострадавшего на 5 сутки диагностированаобъемная жидкость в околопочечной клетчатке и в малом тазу, имелись признакиэндогенной интоксикация: повышение температуры тела, общая слабость,головные боли, отсутствие аппетита. После соответствующей предоперационнойподготовки общей хирургами произведена лапаротомия, ревизия органов малоготаза, обнаружен мочевой затек, при дальнейшей ревизии диагностированвнебрюшинный разрыв стенки мочевого пузыря, произведена санация идренирование полости малого таза, наложена надлобковая эпицистостома.
Вданном случае причиной разрыва мочевого пузыря имелись переломы костей таза.При сочетанных травмах позвоночника КТ произведена у 1о больного спереломами поясничных позвонков для оценки стабильности поврежденныхпозвонков.КТ является наиболее современным и информативным методом диагностикиповреждения органов и систем у пострадавших с политравмой, однако дороговизнасамого аппарата, ограниченность ее возможностей использования в ночное время,порой тяжесть состояния и тяжесть травмы не всегда позволяют проведениеданного исследования в остром периоде.3.3.
Особенности лабораторных методов исследования3.3.1. Кристаллографический метод исследования88Кроме общеизвестных клинических, лабораторных, инструментальныхметодов исследования и объективных балльных шкал оценок для определениятяжести повреждения, а также прогнозирования исхода травмы нами проводилсяметодкристаллографиикровиисодержимогоплевральнойполости.Кристаллографическое изучение сыворотки крови и содержимого плевральнойполости проведено у 57 пострадавших с политравмой. Исследование проводилосьв динамике в течение первых суток, а также на 5-е и 10-е сутки (методика описанаво 2-й главе).В норме кристаллограмма здорового человека выглядит таким образом: цветкристаллыпрозрачные,цилиндрическойформы,центркристаллизациизвездообразной формы.
Число центров кристаллизации колебалось от 25 до 40.Отходящие лучи не перекрещивались, не распадаются на фрагменты, отходящие отних лучи более нежные. Определялись между лучами крошковидные образования(рис. 12).Исследования крови проводились у 50 (33,3%) больных, содержимогоплевральной полости – у 7 (4,7%). Необходимо отметить, что полученныерезультатыкристаллографии исследования плазмыкрови исодержимоеплевральной полости статистически совпадают с литературными данными.Мы использовали в своих исследованиях оба метода кристаллографии:кристаллизацию в чашках Петри и на предметных стеклах.
В чашках Петри длядетального изучения кристаллограммы, второй определения тяжести травмы.Кристаллограмма СПП и сыворотки плазмы венозной крови были схоже, таккак содержимое плевральной полости явился кровь. Поэтому, результатыисследования будут представлены в одном таблице. Результаты исследованияприведены в табл. 10.89Рисунок 12 – Кристаллограмма здорового человекаТаблица 10 – Результаты кристаллографического исследованияСтепень тяжести состоянияДниЛегкая степеньСредняя степеньТяжелая степеньКрайне тяжелаястепень1-й день76,11±4,4136,23±3,06191,38±3,8241,83±1,685-й день63,33±3,3*106,38±2,69***126,94±4,5***1188,67±3,01***10-й день50,78±2,4**84,65±2,30***116,65±3,27*167,83±8,85**Примечание: * – P<0,05, ** – P<0,01, *** – P<0,001; P – сравнение с показателями нормы уздоровых людей.Кристаллограмма при легкой степени (9 наблюд.), картина выглядитследующим образом: 1) в центре кристаллизация имеются звезды неправильнойформы; 2) количества достигают в сумме до 100; 3) отходящие вторичные лучиимеют дополнительные центры кристаллизации; 4) на отходящие лучи появляютсядополнительныекристаллыввидеотростков,являютсяпризнакамииммунологических сдвигов (рис.
13).Кристаллограмма при средней степени тяжести повреждения (26 наблюд.),проявляется в следующем: 1) центров кристаллизации достигает до 160; 2) поформы неправильной звезды, похоже на бабочку; 3) наблюдается множественноеколичество деструкции лучей, появляются перемычек между лучами, что является90признаки иммунодефицита; 4) появляется рисунок «морозного узора» междуотходящими лучами (рис. 14).Рисунок 13 – Кристаллограмма сыворотки крови б-ой Б., 40 лет(повреждения легкой степени)Рисунок 14 – Кристаллограмма сыворотки крови б-го К., 63 года(повреждения средней тяжести)Кристаллографическая картина при тяжелой степени (16 наблюд.),выглядела следующим образом: 1) центров кристаллизации достигло до 215; 2)формы резко нарушены; 3) диаметры лучи утолщены, они имеют стеклянногоблеска; 4) явление деструкции и поломки лучи усиливается, появляются свободныефрагменты; 5) чаще наблюдается рисунок «морозного узора»; 6) появляются91видоизмененные формы кристаллы в виде ромба, указывающий на аллергическихэлементов (рис.
15).Рисунок 15 – Кристаллограмма сыворотки крови б-го Т., 47 лет(повреждения тяжелой степени)Кристаллограммакрайнетяжелойстепеньтяжести(6наблюд.),характеризуется следующей картиной: 1) наблюдается грубые деформациикристаллов; 2) количество центров достигает до 250; 3) отходящие третичные лучиимеют черного цвета; 4) отходящие вторичные и третичные лучи местамилизируются,количестворазбрасывается (рис. 16).фрагментацииувеличивается,беспорядочно92Рисунок 16 – Кристаллограмма сыворотки б-го М., 56 лет(повреждения крайне тяжелой степени)Следовательно, результаты кристаллографических исследований выявиликорреляцию картин кристаллограммы и тяжести повреждения у больных, окоторой свидетельствует степень деструкции лучей и иммунологические сдвиги. Востром периоде политравмы, то есть 1-2-е сутки при благоприятном течениитравматической болезни появляется нежный рисунок, типа «пальмовых ветвей».
Атакже, можно наблюдать множество дендритов на тонких лучиках, указывающихна признак иммунодефицита.Во второй периоде травматической болезни (5-7-е сутки) исчезает рисунокнапоминающий «пальмовые ветви». В кристаллограмме определяется утолщенныекристаллы неправильной формы с элементами аллергических проявлений,многочисленные очаги фрагментации, отмечены кустистые отхождения лучей отцентров кристаллизации, признаки асептического воспаления.В начале третьей стадии травматической болезни (к 12–14-му дню),уменьшается количество фрагментации лучей, явление деструкции, кристаллыприобретают более правильное направление и форму, но явления кустистостисохраняется, что свидетельствует о продолжении травматической болезни упострадавшего.Микроскопическиосложненностьтечениятравматическойболезниопределяется выраженной кустистостью картины, напоминающей «пальмовыеветви».
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
