Диссертация (1154299), страница 14
Текст из файла (страница 14)
При зияющих ранах грудной клетки накладывают повязку по Банайтису,аускультативно уточняют проходимость дыхательных путей и участие легких впроцессе дыхания. Осматривая область живота, можно выявить наличие ран икровоподтеков, увеличение в объёме, пальпаторно – напряженность мышцпередней брюшной стенки. Осмотр области таза и промежности даёт ценнуюинформацию о целостности тазовых костей и органов малого таза. Отёк икровоподтёк, асимметрия контуров и паховых складок, деформации говорят впользу переломов; кровянистые выделения из наружного мочеиспускательногоканала указывают на повреждения мочеполовых органов, из заднего прохода разрывахпрямойкишки.Придеформацииконечностинеобходимымпротивошоковым мероприятием является наложение иммобилизирующей повязки,в случае открытого перелома - наложение асептической повязки, введение72антибиотиков широкого спектра; активное наружное кровотечение останавливаютпутёмналожениякровоостанавливающегожгута.Больногоосторожноперекладывают в карету скорой помощи, при низких показателях гемодинамикиначинают внутривенное введение коллоидных и кристаллоидных растворов,продолжающееся до ближайшего медицинского учреждения, куда доставляютбольного, систематически измеряют АД, проходимость дыхательных путей иуровень сознания.Диагностические мероприятия продолжаются в отделении экстреннойпомощи, где в первую очередь оценивают тяжесть состояния больного и уровеньсознания с помощью объективных шкал оценки.
Обследование больныхпроводится в условиях специализированного лечебного учреждения, в которомфункционируют головные хирургические отделения. В процессе обследование,участвуютбригадыхирургов,травматологов,анестезиологов,урологов,нейрохирургов, при необходимости привлекаются и другие специалисты.Параллельно с тщательным осмотром оказывают первичную квалифицированнуюмедицинскую помощь: восстановление проходимости дыхательных путей,коррекция газообмена, временная иммобилизация поврежденных конечностей, вслучаях открытых переломов, обширных скальпированных ран и наружногокровотечения накладывается асептическая повязка, жгут или выполняетсявременное прижатие сосудов зажимом. Параллельно с реанимационнымимероприятиями устанавливают характер и объём повреждений и с учетомполученных результатов определяют дальнейшую лечебную тактику.
Нареанимационномэтапезадачамилеченияявлялись:стабилизациягемодинамических показателей, купирование дыхательной недостаточности икоррекцияводно-электролитныхнарушений.Дляпрофилактикигнойно-септических осложнений всем больным с сочетанной травмой назначалиантибиотики широкого спектра действия с первых дней.Принизкихпоказателяхсистолическогоартериальногодавленияпродолжают инфузионную терапию через катетер, введенный в подключичнуювену, при необходимости - дополнительно в одну из периферических вен.73Производят аускультатацию легких, вставляют зонд в желудок, катетеризируютмочевой пузырь.
Лабораторно исследуют показатели «красной крови», производятУЗИ органов грудной, брюшной полостей и малого таза, при дыхательнойнедостаточности и клинических проявлениях травм груди с признаками разрываоргана, если состояние больного позволяет, производят рентгенографию груднойклетки, в худшем случае – диагностическую пункцию.
При установлении разрывалегкого дренируют плевральную полость, независимо от тяжести состояниипострадавшего и результатов рентгенографии, так как он является одним изпротивошоковых мероприятий у больных в остром периоде. В случаебессознательного состояния пострадавшего производят ЭЭГ исследованиепараллельно с проводимой инфузионной и медикаментозной терапии, в такихслучаях обязательным компонентом инструментальных методов диагностикиявляется рентгенография черепа, груди и таза, при наличии клинических признаковвнутричерепной гематомы, если состояние позволяет, производят компьютернуютомографию.Диагностику повреждения органов брюшной полости начинают с УЗИ, длядиагностики переломов костей таза проводят обзорной рентгенографии, покоторой можно определить характер переломов.
Для определения целостностиорганов малого таза, в частности мочевыделительной системы, используют УЗИ,макроскопическое и микроскопическое исследование мочи, добытой прикатетеризации. В сомнительных случаях проводят простой и экономическивыгодный метод диагностики - пробу Зельдовича, в худшем случае - контрастнуюрентгенографию мочеполовых органов. Диагностика переломов конечностейбазируется на данных наружного осмотра, оценке кровообращения, если состояниепострадавшего позволяет, производят ренгенографию, при доминированииповреждений других органов рентгенография производят в отсроченном порядке.743.2. Особенности инструментальных методов исследования3.2.1.
Рентгенологические методы исследованияУ 300 пострадавших было выполнено последовательное рентгенологическоеобследование нескольких областей тела, начиная процедуры в отделенииэкстреннойхирургическойпомощи.Рентген-диагностикувыполнялиисключительно с целью выявления доминирующего повреждения органов исистем, диагноз поврежденных сегментов конечностей выставлен исключительнопо внешним клиническим проявлениям.Диагностика переломов костей черепа в остром периоде очень важна дляопределениятопическогодиагнозаиразработкикомплексалечебныхмероприятий, особенно когда линии излома проходят в проекции жизненноважных зон и сосудистых магистралей.
Рентгенография черепа произведена 70,0%(105) больным основной и 55,3% (83) больным контрольной групп.Необходимо отметить, что клинически проявления ЧМТ и тяжестьповреждения вещества головного мозга не всегда зависят от степени повреждениякостной структуры черепа. Из 19 пострадавших исследуемых групп с ЧМТ иушибом головного мозга тяжелой степени в 4 случаях рентгенологически выявленперелом костей черепа: основания черепа у 1, лобной кости – у 2 пострадавшихосновной и перелом основания черепа – у 1 больного контрольной группы.Обзорная рентгенография грудной клетки произведена 25,3% (38) больныхосновной и 30,7% (46) пострадавшим контрольной группы, нуждающихся вустановлениитопическогодиагноза.Рентгенографиягруднойклеткипроизводилась независимо от тяжести травмы и состояние пострадавшего.Основными рентгенологическими признаками повреждения легких всравниваемых группах являлись: подкожная и межмышечная эмфиземы (7),пневмоторакс (8), гемопневмоторакс (11) и гемоторакс (1) (рис.
3).Из общей выборки у 52 пострадавших выявлены переломы ребер, единичныепереломы ребер у 32 больных, множественные переломы у 20 и множественныедвусторонние переломы ребер в 4 случаях. В основной группе диагностированыединичные переломы ребер (10), множественные односторонние переломы (9) и75двухсторонние (3).
Множественные односторонние переломы ребер у больныхконтрольной группы выявлены в 10 случаях, множественные двухсторонние – в 2и единичные переломы ребер у 22 больных.Рисунок 3 – Рентгенограмма больной Т. 51 год.Напряженный пневмоторакс с коллабирования легкогоДинамическая рентгенография грудной клетки производилась в процесселечения с целью выявления нераспознанных повреждений, которые недиагностированывходепервичногоосмотраиз-затяжестисостоянияпострадавших, выявления развития ранних осложнений, оценки результатовпроводимого лечения. Функциональные изменения, которые можно выявить прирентгенологическом исследовании грудной клетки при сочетанной травме,характеризовались следующими признаками: усилением легочного рисунка,появлением ограниченных очагов затемнения на фоне накопления экссудата инакоплением мокроты, нарушением проходимости крупных бронхов, понижениемпневматизации легочной ткани вследствие локального отека участков легкого.Рентгенологическаякартинадвухстороннихпереломовребер(4наблюдения) характеризовалась понижением пневматизация легочной ткани,усилением рисунка, множественными очагами затемнения (указывающими наналичие отека паренхимы легочной ткани и развитие ателектаза) (рис.
4).76Рисунок 4 – Рентгенограмма больной М. 72 лет.Множественные двухсторонние переломы реберОбзорная рентгенография брюшной полости является одним из самыхраспространенных и хорошо изученных методов инструментального обследованияпострадавших с травмой живота при сочетанной травме.Обзорная рентгенография брюшной полости в исследуемых группахпроизведена у 19 больных с подозрением на повреждения органов брюшнойполости. Учитывая тяжесть травмы и состояние пострадавших, рентгенографиябрюшной полости произведена в горизонтальном положении.К непрямым рентгенологическим признакам, указывающим на возможностьповреждения паренхиматозных органа, в частности повреждения печени у 6пострадавших основной группы и у 1 больного контрольной группы относились:расширение латеральных каналов брюшной полости за счет скопления крови,приподнятие правого купола диафрагмы, расширение размеров и контуров печени.Косвенными признаками повреждения паренхиматозных органов (5наблюдений) являлись переломы нижних ребер, гемопневмоторакс, подкожнаяэмфизема в сторону повреждения при сочетании ТГ и ТЖ.На рентгенологической картине при разрыве обеих паренхиматозныхорганов (2 наб.) определялась жидкость в боковых каналах (полосы затемнения),оттеснение медиально восходящей и нисходящей частей ободочной кишки,77расширение размеров органов, нечеткость контуров, усиление тени жировойклетчатки околоободочной кишки.Выявление свободного газа в брюшной полости при рентгенографическомисследовании служит достоверным признаком разрыва полых органов.
Приобзорнойрентгенографиибрюшнойполостисочетаниеповрежденийпаренхиматозных и полых органов выявлено: печени и тонкого кишечника у 2больных, разрыв селезенки и поперечноободочной кишки у 1 больного основнойгруппы; повреждения селезенки и тонкого кишечника – у 2 больных контрольнойгруппе, что характеризовалось пневмоперитонеумом, газовый пузырь расположенпод куполом диафрагмы. Приподнятое положение купола диафрагмы наблюдаетсясоответственно со стороны повреждения паренхиматозных органов, полосойзатемнения в проекции боковых каналов живота, расширением размеровпаренхиматозного органа, нечеткостью контуров, оттеснением медиальновосходящей и нисходящей частей ободочной кишки. Интраоперационноподтвердилось сочетание повреждений паренхиматозного и полого органов.Прямым рентгенологическим признаком повреждения полых органовявлялся гемоперитонеум, который выявлен у 2 пострадавших контрольной группы.Рентгенологическая картина сочетания повреждений полого органа (тонкогокишечника) и разрыва мочевого пузыря, что наблюдалось – у 1 больного основнойгруппе определялся пневмоперитонеум и затемнение в забрюшинном пространствеза счет накопившийся гематомы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
