Диссертация (1154299), страница 9
Текст из файла (страница 9)
В. А. Соколов и соавт. (1996) «придерживаются тактикидвухэтапногооперативногомногофрагментарных.Налеченияпервомоткрытыхэтапепереломов,рекомендуетсяособенновыполнениеиммобилизирующих операций первичной фиксации отломков аппаратамивнешней фиксации, при которых положение отломков не играет основной роли. Навтором этапе, после выхода больного из острого периода и заживления ран, показанокончательный остеосинтез с коррекцией положения отломков пластинами илиштифтами.
Такая тактика лечения открытых переломов позволила добитьсязаживления переломов у 80% больных и снизить количество гнойных осложненийдо 30%» [4, 14, 16, 18, 26, 56, 72, 81, 103, 117, 123, 124, 271].«Временная фиксация поврежденного тазового кольца может бытьосуществлена тазовыми щипцами, что обеспечивает боковые сжатие подвздошныхкостей и стабилизацию тазового кольца до прекращения кровоизлияния изповрежденных костных сосудов.
Для более прочной фиксации костей таза иликвидацииихгрубогосмещения,особенноротационно-вертикального,применяются стрежневые аппараты наружного остеосинтеза. Фиксация таза – этореальное противошоковое мероприятие, позволяющее осуществлять необходимыеманипуляции с больным и способствующее остановке кровотечения из губчатойкости и внутритазовых сосудистых образований.
После выведения больного изшока и стабилизация в тех случаях, когда имеются неустраненные смещения вобласти лонного и крестцово-подвздошного сочленений и вертлужной впадины,аппаратная фиксация может быть заменена на погружной остеосинтез пластинамии винтами» [9, 81, 87, 123, 127, 144, 149, 192, 206, 218, 249, 253, 257].«Переломыдиафизабедреннойкостисопровождаютсяобширнымразрушением мягких тканей, выраженным болевым синдромом и кровопотерей.42Эти факторы обуславливают частое развитие травматического шока, что требуетфиксации отломков аппаратами внешней фиксации в комплексе реанимационныхмероприятий в экстренном порядке. Вслед за выходом пациента за границыреанимационногосостояниянеобходимовыполнитьокончательнуюилиреконструктивную операцию» [56, 66, 81, 93, 123, 124]. Средние срокиокончательной реконструкции бедренной кости составляет 2-3 дней или 10–14дней.
Выполнение заключительного остеосинтеза в промежутке между 5–7 днемопасно из-за возможности развития полиорганной недостаточности.«Насегодняшнийденьнаиболеерациональнымметодомлечениядиафизарных переломов бедренной кости является закрытый блокирующийинтрамедуллярный остеосинтез штифтами различных конструкций» [117, 124, 130,132, 135, 169, 209, 217, 220].Такой «метод имеет несколько преимуществ: минимальная травматизациямягкихтканей,незначительнаяинтраоперационнаякровопотеря,прочнаяфиксация костных отломков, ротационная стабильность, возможность раннейактивизациибольногобездополнительнойвнешнейиммобилизацииповрежденной конечности и ранняя функциональная дозированная нагрузка наоперированную конечность» [81, 124, 132, 135, 169, 209].Частотапослеоперационныхгнойныхосложненийпослезакрытогоблокирующего интрамедуллярного остеосинтеза «не превышает 1,5%, несрастанийпереломов – 5%» (Veith R.
G. et al., 1984; Kempf I. et al., 1985) [19, 28, 34, 56, 81,112, 123, 124, 169, 180, 183, 186, 204].«Ранний первичный остеосинтез костей голени у больных с политравмойимеет меньшее значение в комплексе противошоковых мероприятий, чемоперативное лечение переломов костей таза и бедра. Активное хирургическоелечение переломов костей голени возможно при благоприятном состояниибольного и эффективной интенсивной терапии в первые-вторые сутки послетравмы. Если имеется сочетание с переломами бедренной кости или костей таза, тоостеосинтез костей голени выполняется одновременно» [20, 44, 66, 80, 267, 275,288].43«Универсальныммалотравматичнымспособомфиксацииотломковбольшеберцовой кости является наружный остеосинтез спице-стержневымаппаратом Илизарова, Ex-Fix, АО, интрамедуллярный блокирующий остеосинтезгвоздем или пластиной» [56, 81, 112, 123, 124, 169, 180].Существует много нерешенных проблем острого периода политравмы, вчастности, уровень подготовки специалистов, подготовка бригад скорой помощи,отсутствие механизма оказания догоспитальной помощи больным, что являетсяпричинами высокого удельного веса ранних осложнений и летальных исходов востром периоде.Столь высокий удельный вес ошибок диагностического и лечебнотактическогоподходаспециализированныхсвязанотделенийлабораторно-инструментальнойсотсутствиемнеотложнойдиагностикивлечебныхпомощи,нарушенийнеучрежденияхналаженностьюсистемгемостаза,отсутствием ранней диагностики синдрома острого легочного повреждения(СОЛП), исследований центральной, легочной и мозговой гемодинамики,метаболической активности головного мозга и лёгких, ранней диагностикиразвития жизнеугрожающих осложнений.В своей работе мы будем рассматривать, и решать некоторые существующиепроблемы острого периода политравмы путём изучения центральной, легочной имозговой гемодинамики, оценки взаимосвязи данных показателей от тяжестисостояния, степени импакционного синдрома и объёма кровопотери.
Комплексмероприятийпоисследованиювключает:дуплексноесканированиебрахицефальных сосудов, сосудов головного мозга и сердца, гипокоагулирующейфункции легких путём изучения смешанной венозной крови (СВК) из правогожелудочка сердца, отекающей артериальной крови (ОАК) путём пункциикубитальных сосудов или лучевой артерии, метаболической активности головногомозга путём исследования разницы ярёмной венозной крови и ОАК.Изучение гипокоагулирующей функции легких, метаболической активностиголовного мозга при политравме даёт ценную информацию о состоянии гемостаза:отсутствие артерио-венозной разницы по показателю времени свёртываемости44крови по Ли-Уайту указывает на коагулопатию потребления, первую стадиювнутрисосудистого свёртывания (ДВС), т.е.
начальную стадии СОЛП, определениекоторойдругимилабораторно-инструментальнымиметодаминевозможно.Существуют общепризнанные международные критерии СОЛП, которые принятына Американо-Европейской согласительной конференции 1994 г., постановившейсчитать три основных признака – оксигенацию РаО2/FiО2 200 (независимо отвеличины ПДКВ), рентгенограмму грудной клетки (двусторонняя инфильтрация),легочное давление заклинивания (18 мм рт.ст.). В условиях медицинскихучреждений нашей республики, можно определить парциальное давлениекислорода, провести рентгенографию грудной клетки, хотя существует многосубъективных причин, способствующих недостоверности рентгенологическойкартины:во–первых,тяжестьсостояниибольных,во-вторых,качестворентгеновской плёнки и реактива, в-третьих, компетентность лаборанта и т.п.
Дляизмерения давления заклинивания легочной артерии необходимо иметь катетерСван-Ганца, который проводится через правое предсердие и желудочек сердца влёгочную артерию, что невозможно в связи с отсутствием возможности проведенияданной процедуры в клиниках нашей Республики. Для решения данной задачи мыпредлагаем исследование гипокоагулирующей функции лёгких путём изученииСВК и ОАК. Зная нормы СВК и ОАК и сравнивая их с полученными результатамиу больного, мы более углубленно сможем изучить СОЛП, степень нарушенияданных нереспираторных функций лёгких, получить возможность раннейдиагностикиданногосвоевременноначатьпрофилактикусиндромокомплекса,интенсивнуюнекоторыхатерапию,осложнений.такжедатьКромеконкретизироватьпрогнозтого,поиипровестипоказателемрентгенографии, РаО2 и давления заклинивания легочной артерии мы не можемболее точно определить показания к назначению антикоагулянтов (в частностигепарин).
Только на основании анализа гемокоагуляционной функции лёгких мыможем подобрать дозу гепарина и целенаправленно провести профилактику ДВСсиндрома, а по показателям ПДФ, фибриногена, антикоагулянтной системы, ФАКв ОАК использовать соответствующие препараты [39, 50, 54, 164, 165, 296].45Исследование центральной гемодинамики, лёгких и головного мозга,метаболическойактивностиголовногомозгаилёгких,используякристаллографию, как метод оценки тяжести импакционного синдрома, глубиныповреждения и прогнозирования исхода повреждений, определяя степеньглобулемии по Корнилову и методом инфракрасной спектроскопии, можнооптимизировать профилактику осложнений острого периода политравмы.Таким образом, анализируя обзор литературы, посвященной сочетаннойтравме,следуетобсуждаемыхвыделитьповрежденийпрогрессирующеевструктуреувеличениезаболеваемости,удельноговесалетальностииинвалидности.
Многими исследователями в качестве одной из причин высокогоудельного веса инвалидности при политравме рассматривается применениенесовершенных диагностических и лечебно-тактических подходов, отрицательновлияющих на течение травматической болезни. Многие исследователи прирассмотрении тактики лечения политравмы исходят с точки зрения изолированныхтравм, что отрицательно сказывается на исходе травмы и развитии осложнений.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
