Главная » Просмотр файлов » Диссертация

Диссертация (1154299), страница 8

Файл №1154299 Диссертация (Оптимизация лечебно-диагностического алгоритма в остром периоде политравмы) 8 страницаДиссертация (1154299) страница 82019-09-14СтудИзба
Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 8)

Baker (1974), сумма баллов может достигать 50, однакобольные с таким набором повреждений умирают в ближайщие часы после травмы.Для оценки степени тяжести травмы и ее прогноза у пациентов пожилого истарческого возраста показатели AIS/ISS необходимо удвоить» [5, 18, 42, 99, 123,171, 282].«Задача травматолога заключается в обезболивании мест перелома ификсации их в системе скелетного вытяжения или гипсовым лонгетам(пневмошинами).

Имеющиеся раны после промывания антисептиками укрываетсяповязками. Дальнейшая тактика ортопедического восстановления поврежденийопорно-двигательного аппарата зависит от общего состояния больного [123] иобъемаоперативныхвмешательствнавнутреннихорганах.Принциппервоочередности и «золотого часа» в этой группе определяется хирургическимивмешательствами по жизненным показаниям.

Операция на опорно-двигательномаппарате являются операциями второго плана вслед за выполненными операцияминаголовеибрюшнойполости.Приоритетполностьюпринадлежитмалоинвазивным операциям наружного остеосинтеза. Цель этих операцийзаключается в быстрой и жесткой стабилизации костных отломков без акцента нарепозицию. Операции первичной хирургической обработки ран не должныусиливать кровопотерю и ставить перед собой задачи реконструкции нервов исухожилий при осложненных переломах.

Лишь разрыв магистральных артерий36(плечевая, бедренная) служит показанием для восстановления их целостности ипериферического кровотока [78, 81, 102, 105, 111, 112, 117, 123, 147, 149, 270, 271].«Хирург должен исключить или подтвердить наличие внутриполостногокровотечения методом ультразвуковой диагностики или лапароцентеза. УЗИжелательно осуществлять до лапароцентеза, чтобы избежать ложной информациио наличие свободной жидкости в брюшной полости. В случаях обнаружениясвободной жидкости в брюшной полости больной немедленно транспортируется воперационную для проведения экстренной лапаротомии» [18, 24, 33, 43, 123, 240].«При наличии гематоракса необходимо дренировать плевральную полость в4-5-е межреберье по средней подмышечной линии и подключить к активнойаспирации.

В случаях продолжающегося внутриплеврального кровотечения (кровьактивно поступает в резервуар и ее объём превышает 1 литр, образованиекровяного сгустка при положительной пробе Рувилуа-Грегуара) показанаэкстренная торакотомия» [100, 106, 123, 232].«Повреждения мочеиспускательной системы сопровождают переломыкостей таза при их локализации в области лонного сочленения.

В случаях разрывамочевого пузырья катетеризация выполнима, однако моча оказывается обильноокрашенной кровью. При внебрюшинных разрывах тугая наливка мочевогопузырья раствором контрастного вещества и рентгеновская цистографияпозволяют определить место повреждения вследствие выхода контраста запределы стенки пузырья. Внутрибрюшной разрыв сопровождается дефицитоммочи, а на контрастных цистограммах пузырь не наполнен, контуры его нечеткие,контрастное вещество распределяется в брюшной полости.

Эти повреждениятребуют экстренной операции – ушивание ран мочевого пузырья, наложениеэпицистостомы и катетеризация. При внебрюшинных разрывах для профилактикигнойных осложнений в области паравезикальной клетчатки необходимо еедренирование. Целесообразно проведение одномоментной фиксации костей таза, сцелью предупреждение вторичного повреждения мочевого пузырья или уретры»[121, 123, 142, 143, 257].37«В задачи нейрохирурга входит диагностика степени тяжести мозговойтравмы,определениесмещениясрединныхструктурмозгаметодомэхоэнцефалоскопии.

Для определения степени тяжести ЧМТ и ее прогнозасуществует шкала комы Глазго в баллах» [10, 14, 68, 86, 108, 276, 278].«Необходимость проведения компьютерно-томографической (КТ) илииагнитно-резонансной томографии (МРТ) мозга определяется сложностьюклинико-инструментальнойдиагностикивнутричерепныхгематом.Однакомногочисленные сочетания повреждений внутренних органов и опорнодвигательной системы в разгар травматического шока создают противопоказаниядля производства МРТ или КТ. В этой ситуации ведущим в определении показанийкэкстреннойкраниотомииявляютсяклинико-рентгенологическиеиультразвуковые симптомы» [35, 77, 100, 118, 123].«В случае обнаружения травматической внутричерепной гематомы снарастающим дислокационным синдромом нейрохирургические вмешательствостановится первоочередным.

При нестабильной гемодинамике, обусловленнойтравматическим шоком и продолжающимся кровотечением в других областях,нейрохирургическое вмешательство может быть отложено до стабилизациисостояния больного или проводится параллельно с общими хирургами итравматологами на фоне реанимационных мероприятий» [27, 35, 77, 108, 123, 146,151, 166, 300].«Производство первичного или отсроченного остеосинтеза диафизарныхпереломов бедренной кости, костей таза осуществляется в зависимости отгемодинамическихпоказателейпослеокончанияоперациинамозге.Паралельность оперативных вмешательств оправдана при наличии наружногокровотеченияивозможностификсироватьпереломмалотравматичнымиспособами, а именно стержневыми аппаратами.

Остальные переломы могут бытьфиксированы гипсовыми повязками до момента выхода больного из шока» [38, 56,63, 66, 75, 81, 93, 123, 124, 148, 175, 176].Основойпротивошоковыхмероприятийявляетсяинфузионно-трансфузионная терапия. Инфузия должна осуществляться через несколько38катетеров. Наиболее эффективными средствами, пользующимися спросом приинфузионной терапии, являются препараты на основе гидроксиэтил-крахмала [49,50, 53, 55, 60, 69, 79, 102, 123, 155, 207, 208], в связи с их способностью привлекатьжидкость и длительно удерживать в сосудистом русле.

Некоторые авторырекомендуют для поддержания гемодинамики использовать гипертоническиерастворы [49, 55, 79, 155, 207], хотя для достижения эффекта при примененииколлоидов, кристаллоидов, их необходимо использовать в 6 раз больше [39, 131,145, 155, 163, 165, 202, 295].Проведение интенсивной инфузионной и медикаментозной терапии убольных с сочетанной ЧМТ требует определенной спецификации. Привосполнении объема циркулирующей крови учитывают «характер кровопотери истепень ее компенсации.

Сосудистая компенсация позволяет осуществлятьвосполнениедефицитаОЦКкристаллоидамиирастворамидекстрана.Компенсация за счет увеличения минутного объема сердца требует коррекциианемии,регуляциивнешнегодыханияигипертермии.Присуб-идекомпенсированных состояниях интенсивная терапия начинается с введенияполиглюкина и донорской крови. Такой подход к проведению инфузионнотрансфузионной терапии позволяет произвести расчет объема вливаемойжидкости: 30–40 мл/кг при компенсированных состояниях за счет централизациикровообращения, 60–80 мл/кг – при декомпенсации дефицита ОЦК.

В настоящеевремя кардинально пересмотрены показания к переливанию донорской крови и еепрепаратов» [123] ввиду большого количество посттрансфузионных осложнений.Целесообразным является «переливание кристаллоидных растворов, природных иисскуственныхколоидов,глюкозо-новокаиновойсмеси.Вкачествегемодинамических плазмозамещающих растворов используют препараты 5–10%раствора альбумина человека» [123], раствор желатине, декстранов (гемодез,полиглюкин, реополиглюкин). «Препараты гидроксиэтилированного крахмала(ГЭК)обладаютвысокимгемодинамическимэффектом,улучшаютмикроциркуляцию, мобилизуют форменные элементы из депо.

Вливание 6% ГЭКвызывает быстрое 100% изоволемическое действие; 10% раствор ГЭК способен39вызвать гиперволемию, которое сохраняется до 4 часов» [123]. Более того,«препаратыгидрооксиэтилированногокрахмалаособенноэффективнывреанимационной инфузионной терапии у больных с высоким риском развитияотека легких и головного мозга за счет уменьшения содержания жидкости в тканяхи не вмещателства в систему коагуляции» [51, 3, 60, 61, 62, 67, 69, 70, 287].Показаниемдляинфузиикомпонентовкровиявляетсяснижениегемоглобина ниже 80–100 г/л [118, 126, 281, 283, 285].

Критическим уровнемкровопотери, по данным некоторых авторов, считается снижение гемоглобина до20–30 г/л.«Нарушение внешнего дыхания вследствие травмы груди, ЧМТ приводит кснижению жизненной емкости легких, гипоксемии, гиперкапнии и дыхательномуацидозу» [163, 164, 165, 282, 285].«Основнымиформаминарушениявнешнегодыхания,требующимиподключения больного к аппарату искусственной вентиляции легких являются:рестриктивнаявентиляционнаянедостаточностьвследствиеболи,гемо-пневматоракса, флотации реберного сегмента; обструктивная вентиляционнаянедостаточность, вызванная скоплением крови и слизи в трахее и бронхах,бронхоспазмом.Принеобходимостиискусственнойвентиляциилегкихнеобходимо учитывать опыт применения постоянного положительного давления вдыхательных путях» [123, 158, 160, 165, 286].В итоге «показаниями для неотложной хирургической помощи больнымявляются: внутрибрюшные кровотечения; продолжающиеся внутриплевральныекровотеченияилиранениясердца;внутримозговыегематомы;разрывымагистральных артериальных сосудов.

После остановки кровотечения в полостях,дренирования плевральной полости при стабильности показателей гемодинамикитаким больным может быть выполнена операция первичной хирургическойобработки ран и фиксации переломов, особенно костей таза, что способствуетостановке забрюшинного кровоизлияния и обладает противошоковым эффектом.В условиях тяжелого травматического шока следует придерживаться тактики40малотравматичного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации или временнымналожением стягивающих тазовых щипцов» [116, 117, 118, 123, 152, 159, 293].Некоторые исследователи предлагают различные способы остановкивнутреннего кровотечения: при переломах – ранний остеосинтез; перевязкасосудов забрюшинного пространства; эмболизация магистральных сосудов [9, 14,84, 88, 97, 107]; фиксация аппаратами внешней фиксации и др.

[81, 95, 129, 231,232, 249].«Первичный остеосинтез длинных костей и костей таза целесообразен через24 часа. В случаях сложных повреждений костей таза с нарушением целостноститазовогокольцаиротационно-вертикальнымсмещением,которыесопровождаются массивными внутритазовым и забрющинным кровоизлиянием,срочный наружный остеосинтез является реанимационным мероприятием.

Этаоперация может быть выполнена в операционной параллельно с другимихирургическими бригадами или в реанимационном отделении» [14, 26, 32, 36, 47,55, 61, 102, 123, 283].«Лучшим методом лечения полифрактур считается первичный ранний (24–48 часов), ранний отсроченный (48–72 часа) и окончательный остеосинтез,обеспечивающий стабилизацию отломков, оптимизацию регенаторных процессов,а также оказывающий противошоковое действие и профилактику полиорганнойнедостаточности» [18, 19, 20, 124, 246, 249, 255, 300].«Сроки выполнения остеосинтеза индивидуальны и зависят от многихфакторов: опытности и квалификация ортопеда, качества анестезиологического иреанимационного пособия, технической оснащенности и определения четкихпоказаний к применению тех или иных имплантов» [37, 59, 74, 84, 87, 153, 274].Хотя в литературе последних лет пишется о преимуществе раннегоостеосинтеза переломов конечности, но надо признать, что хирургическаяагрессия, кровопотеря отрицательно сказываются на тяжести состояния больного.С целью минимизации негативных явлений многие исследователи рекомендуютдвухэтапный остеосинтез переломов длинных костей: первоначальный – с цельюиммобилизации без окончательной репозиции, вторым этапом после стабилизации41жизненно важных органов выполняют стабильный остеосинтез аппаратамивнешней фиксации, пластиной или блокирующими штифтами [11, 20, 28, 38, 264,266, 268, 287, 293].«Имеются особенности в определении сроков производства операций приоткрытыхпереломахнафонетяжелыхсочетанныхимножественныхповреждений» [123].

Характеристики

Тип файла
PDF-файл
Размер
5,63 Mb
Предмет
Высшее учебное заведение

Список файлов диссертации

Оптимизация лечебно-диагностического алгоритма в остром периоде политравмы
Свежие статьи
Популярно сейчас
А знаете ли Вы, что из года в год задания практически не меняются? Математика, преподаваемая в учебных заведениях, никак не менялась минимум 30 лет. Найдите нужный учебный материал на СтудИзбе!
Ответы на популярные вопросы
Да! Наши авторы собирают и выкладывают те работы, которые сдаются в Вашем учебном заведении ежегодно и уже проверены преподавателями.
Да! У нас любой человек может выложить любую учебную работу и зарабатывать на её продажах! Но каждый учебный материал публикуется только после тщательной проверки администрацией.
Вернём деньги! А если быть более точными, то автору даётся немного времени на исправление, а если не исправит или выйдет время, то вернём деньги в полном объёме!
Да! На равне с готовыми студенческими работами у нас продаются услуги. Цены на услуги видны сразу, то есть Вам нужно только указать параметры и сразу можно оплачивать.
Отзывы студентов
Ставлю 10/10
Все нравится, очень удобный сайт, помогает в учебе. Кроме этого, можно заработать самому, выставляя готовые учебные материалы на продажу здесь. Рейтинги и отзывы на преподавателей очень помогают сориентироваться в начале нового семестра. Спасибо за такую функцию. Ставлю максимальную оценку.
Лучшая платформа для успешной сдачи сессии
Познакомился со СтудИзбой благодаря своему другу, очень нравится интерфейс, количество доступных файлов, цена, в общем, все прекрасно. Даже сам продаю какие-то свои работы.
Студизба ван лав ❤
Очень офигенный сайт для студентов. Много полезных учебных материалов. Пользуюсь студизбой с октября 2021 года. Серьёзных нареканий нет. Хотелось бы, что бы ввели подписочную модель и сделали материалы дешевле 300 рублей в рамках подписки бесплатными.
Отличный сайт
Лично меня всё устраивает - и покупка, и продажа; и цены, и возможность предпросмотра куска файла, и обилие бесплатных файлов (в подборках по авторам, читай, ВУЗам и факультетам). Есть определённые баги, но всё решаемо, да и администраторы реагируют в течение суток.
Маленький отзыв о большом помощнике!
Студизба спасает в те моменты, когда сроки горят, а работ накопилось достаточно. Довольно удобный сайт с простой навигацией и огромным количеством материалов.
Студ. Изба как крупнейший сборник работ для студентов
Тут дофига бывает всего полезного. Печально, что бывают предметы по которым даже одного бесплатного решения нет, но это скорее вопрос к студентам. В остальном всё здорово.
Спасательный островок
Если уже не успеваешь разобраться или застрял на каком-то задание поможет тебе быстро и недорого решить твою проблему.
Всё и так отлично
Всё очень удобно. Особенно круто, что есть система бонусов и можно выводить остатки денег. Очень много качественных бесплатных файлов.
Отзыв о системе "Студизба"
Отличная платформа для распространения работ, востребованных студентами. Хорошо налаженная и качественная работа сайта, огромная база заданий и аудитория.
Отличный помощник
Отличный сайт с кучей полезных файлов, позволяющий найти много методичек / учебников / отзывов о вузах и преподователях.
Отлично помогает студентам в любой момент для решения трудных и незамедлительных задач
Хотелось бы больше конкретной информации о преподавателях. А так в принципе хороший сайт, всегда им пользуюсь и ни разу не было желания прекратить. Хороший сайт для помощи студентам, удобный и приятный интерфейс. Из недостатков можно выделить только отсутствия небольшого количества файлов.
Спасибо за шикарный сайт
Великолепный сайт на котором студент за не большие деньги может найти помощь с дз, проектами курсовыми, лабораторными, а также узнать отзывы на преподавателей и бесплатно скачать пособия.
Популярные преподаватели
Добавляйте материалы
и зарабатывайте!
Продажи идут автоматически
6384
Авторов
на СтудИзбе
308
Средний доход
с одного платного файла
Обучение Подробнее