Диссертация (1154299), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Baker (1974), сумма баллов может достигать 50, однакобольные с таким набором повреждений умирают в ближайщие часы после травмы.Для оценки степени тяжести травмы и ее прогноза у пациентов пожилого истарческого возраста показатели AIS/ISS необходимо удвоить» [5, 18, 42, 99, 123,171, 282].«Задача травматолога заключается в обезболивании мест перелома ификсации их в системе скелетного вытяжения или гипсовым лонгетам(пневмошинами).
Имеющиеся раны после промывания антисептиками укрываетсяповязками. Дальнейшая тактика ортопедического восстановления поврежденийопорно-двигательного аппарата зависит от общего состояния больного [123] иобъемаоперативныхвмешательствнавнутреннихорганах.Принциппервоочередности и «золотого часа» в этой группе определяется хирургическимивмешательствами по жизненным показаниям.
Операция на опорно-двигательномаппарате являются операциями второго плана вслед за выполненными операцияминаголовеибрюшнойполости.Приоритетполностьюпринадлежитмалоинвазивным операциям наружного остеосинтеза. Цель этих операцийзаключается в быстрой и жесткой стабилизации костных отломков без акцента нарепозицию. Операции первичной хирургической обработки ран не должныусиливать кровопотерю и ставить перед собой задачи реконструкции нервов исухожилий при осложненных переломах.
Лишь разрыв магистральных артерий36(плечевая, бедренная) служит показанием для восстановления их целостности ипериферического кровотока [78, 81, 102, 105, 111, 112, 117, 123, 147, 149, 270, 271].«Хирург должен исключить или подтвердить наличие внутриполостногокровотечения методом ультразвуковой диагностики или лапароцентеза. УЗИжелательно осуществлять до лапароцентеза, чтобы избежать ложной информациио наличие свободной жидкости в брюшной полости. В случаях обнаружениясвободной жидкости в брюшной полости больной немедленно транспортируется воперационную для проведения экстренной лапаротомии» [18, 24, 33, 43, 123, 240].«При наличии гематоракса необходимо дренировать плевральную полость в4-5-е межреберье по средней подмышечной линии и подключить к активнойаспирации.
В случаях продолжающегося внутриплеврального кровотечения (кровьактивно поступает в резервуар и ее объём превышает 1 литр, образованиекровяного сгустка при положительной пробе Рувилуа-Грегуара) показанаэкстренная торакотомия» [100, 106, 123, 232].«Повреждения мочеиспускательной системы сопровождают переломыкостей таза при их локализации в области лонного сочленения.
В случаях разрывамочевого пузырья катетеризация выполнима, однако моча оказывается обильноокрашенной кровью. При внебрюшинных разрывах тугая наливка мочевогопузырья раствором контрастного вещества и рентгеновская цистографияпозволяют определить место повреждения вследствие выхода контраста запределы стенки пузырья. Внутрибрюшной разрыв сопровождается дефицитоммочи, а на контрастных цистограммах пузырь не наполнен, контуры его нечеткие,контрастное вещество распределяется в брюшной полости.
Эти повреждениятребуют экстренной операции – ушивание ран мочевого пузырья, наложениеэпицистостомы и катетеризация. При внебрюшинных разрывах для профилактикигнойных осложнений в области паравезикальной клетчатки необходимо еедренирование. Целесообразно проведение одномоментной фиксации костей таза, сцелью предупреждение вторичного повреждения мочевого пузырья или уретры»[121, 123, 142, 143, 257].37«В задачи нейрохирурга входит диагностика степени тяжести мозговойтравмы,определениесмещениясрединныхструктурмозгаметодомэхоэнцефалоскопии.
Для определения степени тяжести ЧМТ и ее прогнозасуществует шкала комы Глазго в баллах» [10, 14, 68, 86, 108, 276, 278].«Необходимость проведения компьютерно-томографической (КТ) илииагнитно-резонансной томографии (МРТ) мозга определяется сложностьюклинико-инструментальнойдиагностикивнутричерепныхгематом.Однакомногочисленные сочетания повреждений внутренних органов и опорнодвигательной системы в разгар травматического шока создают противопоказаниядля производства МРТ или КТ. В этой ситуации ведущим в определении показанийкэкстреннойкраниотомииявляютсяклинико-рентгенологическиеиультразвуковые симптомы» [35, 77, 100, 118, 123].«В случае обнаружения травматической внутричерепной гематомы снарастающим дислокационным синдромом нейрохирургические вмешательствостановится первоочередным.
При нестабильной гемодинамике, обусловленнойтравматическим шоком и продолжающимся кровотечением в других областях,нейрохирургическое вмешательство может быть отложено до стабилизациисостояния больного или проводится параллельно с общими хирургами итравматологами на фоне реанимационных мероприятий» [27, 35, 77, 108, 123, 146,151, 166, 300].«Производство первичного или отсроченного остеосинтеза диафизарныхпереломов бедренной кости, костей таза осуществляется в зависимости отгемодинамическихпоказателейпослеокончанияоперациинамозге.Паралельность оперативных вмешательств оправдана при наличии наружногокровотеченияивозможностификсироватьпереломмалотравматичнымиспособами, а именно стержневыми аппаратами.
Остальные переломы могут бытьфиксированы гипсовыми повязками до момента выхода больного из шока» [38, 56,63, 66, 75, 81, 93, 123, 124, 148, 175, 176].Основойпротивошоковыхмероприятийявляетсяинфузионно-трансфузионная терапия. Инфузия должна осуществляться через несколько38катетеров. Наиболее эффективными средствами, пользующимися спросом приинфузионной терапии, являются препараты на основе гидроксиэтил-крахмала [49,50, 53, 55, 60, 69, 79, 102, 123, 155, 207, 208], в связи с их способностью привлекатьжидкость и длительно удерживать в сосудистом русле.
Некоторые авторырекомендуют для поддержания гемодинамики использовать гипертоническиерастворы [49, 55, 79, 155, 207], хотя для достижения эффекта при примененииколлоидов, кристаллоидов, их необходимо использовать в 6 раз больше [39, 131,145, 155, 163, 165, 202, 295].Проведение интенсивной инфузионной и медикаментозной терапии убольных с сочетанной ЧМТ требует определенной спецификации. Привосполнении объема циркулирующей крови учитывают «характер кровопотери истепень ее компенсации.
Сосудистая компенсация позволяет осуществлятьвосполнениедефицитаОЦКкристаллоидамиирастворамидекстрана.Компенсация за счет увеличения минутного объема сердца требует коррекциианемии,регуляциивнешнегодыханияигипертермии.Присуб-идекомпенсированных состояниях интенсивная терапия начинается с введенияполиглюкина и донорской крови. Такой подход к проведению инфузионнотрансфузионной терапии позволяет произвести расчет объема вливаемойжидкости: 30–40 мл/кг при компенсированных состояниях за счет централизациикровообращения, 60–80 мл/кг – при декомпенсации дефицита ОЦК.
В настоящеевремя кардинально пересмотрены показания к переливанию донорской крови и еепрепаратов» [123] ввиду большого количество посттрансфузионных осложнений.Целесообразным является «переливание кристаллоидных растворов, природных иисскуственныхколоидов,глюкозо-новокаиновойсмеси.Вкачествегемодинамических плазмозамещающих растворов используют препараты 5–10%раствора альбумина человека» [123], раствор желатине, декстранов (гемодез,полиглюкин, реополиглюкин). «Препараты гидроксиэтилированного крахмала(ГЭК)обладаютвысокимгемодинамическимэффектом,улучшаютмикроциркуляцию, мобилизуют форменные элементы из депо.
Вливание 6% ГЭКвызывает быстрое 100% изоволемическое действие; 10% раствор ГЭК способен39вызвать гиперволемию, которое сохраняется до 4 часов» [123]. Более того,«препаратыгидрооксиэтилированногокрахмалаособенноэффективнывреанимационной инфузионной терапии у больных с высоким риском развитияотека легких и головного мозга за счет уменьшения содержания жидкости в тканяхи не вмещателства в систему коагуляции» [51, 3, 60, 61, 62, 67, 69, 70, 287].Показаниемдляинфузиикомпонентовкровиявляетсяснижениегемоглобина ниже 80–100 г/л [118, 126, 281, 283, 285].
Критическим уровнемкровопотери, по данным некоторых авторов, считается снижение гемоглобина до20–30 г/л.«Нарушение внешнего дыхания вследствие травмы груди, ЧМТ приводит кснижению жизненной емкости легких, гипоксемии, гиперкапнии и дыхательномуацидозу» [163, 164, 165, 282, 285].«Основнымиформаминарушениявнешнегодыхания,требующимиподключения больного к аппарату искусственной вентиляции легких являются:рестриктивнаявентиляционнаянедостаточностьвследствиеболи,гемо-пневматоракса, флотации реберного сегмента; обструктивная вентиляционнаянедостаточность, вызванная скоплением крови и слизи в трахее и бронхах,бронхоспазмом.Принеобходимостиискусственнойвентиляциилегкихнеобходимо учитывать опыт применения постоянного положительного давления вдыхательных путях» [123, 158, 160, 165, 286].В итоге «показаниями для неотложной хирургической помощи больнымявляются: внутрибрюшные кровотечения; продолжающиеся внутриплевральныекровотеченияилиранениясердца;внутримозговыегематомы;разрывымагистральных артериальных сосудов.
После остановки кровотечения в полостях,дренирования плевральной полости при стабильности показателей гемодинамикитаким больным может быть выполнена операция первичной хирургическойобработки ран и фиксации переломов, особенно костей таза, что способствуетостановке забрюшинного кровоизлияния и обладает противошоковым эффектом.В условиях тяжелого травматического шока следует придерживаться тактики40малотравматичного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации или временнымналожением стягивающих тазовых щипцов» [116, 117, 118, 123, 152, 159, 293].Некоторые исследователи предлагают различные способы остановкивнутреннего кровотечения: при переломах – ранний остеосинтез; перевязкасосудов забрюшинного пространства; эмболизация магистральных сосудов [9, 14,84, 88, 97, 107]; фиксация аппаратами внешней фиксации и др.
[81, 95, 129, 231,232, 249].«Первичный остеосинтез длинных костей и костей таза целесообразен через24 часа. В случаях сложных повреждений костей таза с нарушением целостноститазовогокольцаиротационно-вертикальнымсмещением,которыесопровождаются массивными внутритазовым и забрющинным кровоизлиянием,срочный наружный остеосинтез является реанимационным мероприятием.
Этаоперация может быть выполнена в операционной параллельно с другимихирургическими бригадами или в реанимационном отделении» [14, 26, 32, 36, 47,55, 61, 102, 123, 283].«Лучшим методом лечения полифрактур считается первичный ранний (24–48 часов), ранний отсроченный (48–72 часа) и окончательный остеосинтез,обеспечивающий стабилизацию отломков, оптимизацию регенаторных процессов,а также оказывающий противошоковое действие и профилактику полиорганнойнедостаточности» [18, 19, 20, 124, 246, 249, 255, 300].«Сроки выполнения остеосинтеза индивидуальны и зависят от многихфакторов: опытности и квалификация ортопеда, качества анестезиологического иреанимационного пособия, технической оснащенности и определения четкихпоказаний к применению тех или иных имплантов» [37, 59, 74, 84, 87, 153, 274].Хотя в литературе последних лет пишется о преимуществе раннегоостеосинтеза переломов конечности, но надо признать, что хирургическаяагрессия, кровопотеря отрицательно сказываются на тяжести состояния больного.С целью минимизации негативных явлений многие исследователи рекомендуютдвухэтапный остеосинтез переломов длинных костей: первоначальный – с цельюиммобилизации без окончательной репозиции, вторым этапом после стабилизации41жизненно важных органов выполняют стабильный остеосинтез аппаратамивнешней фиксации, пластиной или блокирующими штифтами [11, 20, 28, 38, 264,266, 268, 287, 293].«Имеются особенности в определении сроков производства операций приоткрытыхпереломахнафонетяжелыхсочетанныхимножественныхповреждений» [123].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
