Диссертация (1154299), страница 3
Текст из файла (страница 3)
По материалам диссертации опубликованы 119 работ, в томчисле 36 – в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК дляпубликации осоновных научных результатов диссертаций на соискание ученойстепени доктора наук, 2 учебно-методических пособия, 1 монография, получен 3малый патент РТ на изобретение, 2 патента Российской Федерации на изобретение,14 рационализаторских предложений.11Объем и структура диссертации. Материал диссертации изложен на 308страницах, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственныхисследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и спискалитературы.
Список литературы включает в себя 300 источников, в том числе 172– на русском и 128 – на иностранных языках. Иллюстраций диссертационногоисследования являются 54 таблицы, 15 диаграмм и 59 рисунков.12Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ ИЛЕЧЕНИЯ ПОЛИТРАВМЫ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ (Обзор литературы)1.1. Вопросы номенклатуры и классификации политравмыТравматизм превратился одну из актуальных проблем медицинской науки иобщества, это обусловлено выявившейся тенденцией повышения удельного весатравматизма в структуре заболеваемости, инвалидности и летальности. Доляполитравмы в структуре травматизма составляет от 8,0% до 43,0% (по даннымразличных авторов [4, 7, 30, 35, 46, 68, 108, 134, 208, 290]).
Каждый год в мире оттравм погибает до 5 млн человек [23, 45, 168, 283, 286], при этом среди них около70,0% смертей приходятся в остром периоде политравмы [24, 47, 49, 51, 53, 70, 94,118, 191, 196]. В России ежегодно регистрируются до 13 млн пострадавших оттравм, а летальность составляет 300 тысяч (2,3%) [2, 3, 77, 90, 92].«Травматизм рассматривается, как серьёзная проблема современной жизни идоминирует в структуре летальности среди лиц трудоспособного возраста» [78, 90,92, 216, 247, 251, 280, 299]. «Наблюдается не только количественное, но икачественное изменение структуры травматизма за счет увеличения удельного весасочетанных и множественных повреждений» [5, 14, 18, 81, 100]. «Сочетаннаятравма наблюдается у 50–70% пострадавших с тяжёлыми механическимиповреждениями» [104, 158, 170, 298, 277].
«Летальность при сочетанной травмедостигает 85%» [102, 107, 114, 131, 162, 181].Термином «политравма», имея в виду сочетание повреждений различныхсистем и органов у одного человека, при этом хотя бы одно из них былосмертельным или опасным для возникновения критического состояния [68, 156,194, 226, 231].Под политравмой понимаются «повреждения внутренних органов вразличных полостях, одновременные повреждения внутренних органов и опорнодвигательного аппарата» [9, 33, 43, 68, 109, 127, 221].Политравма приводит к развитию травматической болезни (ТБ), котораяимеет определенные периоды развития.
По мнению Е. К. Гуманенко (1992),«травматическая болезнь в прикладном значении это понятия – научная и13клиническая концепция, т.е. методология толкования динамики патогенетическихи клинических явлений и выработки на этой основе оптимальных лечебнотактических решений» [42, 43].Селезнев С. А. (2004) предложил периодизацию неосложненного течениятравматической болезни [121]. Хотя она имеет ряд недостатков, однако болееобъективно отражает специфические особенности травматической болезни.
Авторвыделяют следующее периоды:– острая реакция на травму (до 2 сут);– ранние проявления (до 14 сут);– поздние проявления (свыше 14 сут);– период реабилитации.По мнению Е. П. Кузнечихина и В. П. Немсадзе, политравма обозначает «…повреждение органов и систем одной, двух и более анатомо-топографическихобластей с различной функциональной направленностью, требующее не толькообщепринятой посиндромной терапии для выведения больного из тяжелогосостояния, но и комплексных мероприятий диагностического и лечебногохарактера применительно к локализации повреждений» [43, 81, 12, 127].В настоящее время в России принята классификация В. А.
Соколова, котораяодобренаАссоциациейтравматологов-ортопедовРоссииирешениемВсероссийской конференции «Диагностика и лечение политравмы» в 1999 году[127, 128].Повреждения опорно-двигательного аппарата при политравме составляют от10,1% до 49,8% [128, 132, 148, 150, 169, 182, 187]. По данным другихисследователей, этот показатель достигает 49,8–83,5%, из них в 36,4–40,0% случаевповреждения конечностей носят доминирующий характер [20, 75, 82, 124, 135, 190,197, 211].Сочетанные черепно-мозговые травмы в структуре политравмы составляют54,7–94,1% случаев [27, 74, 116, 133, 145, 146, 178, 185].
Частота повреждениягруди при политравме составляет 6,5–20,5% [185, 188, 215, 232]. При политравмеповреждения живота встречаются до 13,2–29,8% и занимают особое место в силу14тяжести и высокого процента летальности [8, 13, 85, 97, 219, 240]. Поврежденияпозвоночника при политравме наблюдаются в 34,0% [41, 89, 147, 248].Наиболее тяжелый контингент при политравме составляют больные сповреждениями костей таза – 3–8%, из которых в 11% случаев имеет местолетальный исход [29, 86, 149, 161, 1213, 243, 255]. При нестабильных переломахкостей таза удельный вес неудовлетворительных исходов составляет до 10,6% [9,19, 22, 81, 142, 202]. Это связано с тем, что нестабильные переломы костей таза в58,9% случаев сочетаются с повреждением органов живота, в 46,8% – сповреждениями органов малого таза, в 25,6% – с повреждениями нервовкрестцового сплетения и в 15,3% – с повреждениями сосудистых сплетений заднихотделов, что становится причиной профузных кровотечений в малом тазу [88, 129,159, 202, 219].
Вышесказанное характеризует масштабность повреждения приполитравме, объясняет ее преобладание в структуре дорожно-транспортныхпроисшествий (49,0-85,0%) и кататравмы (падение с высоты) (13,8 – 34,0%) [7, 15,52, 77, 92, 201].До недавнего времени актуальной проблемой хирургии поврежденияявляласьоценкатяжеститравм,котораявыполняласьпопоказателямгемодинамики и пульса (индекс шока). Несовершенство такого подхода внастоящее время общепризнано многими исследователями [5, 69, 140, 238, 269]. Насегодняшний день существует ряд классификаций отечественных и зарубежныхавторов, в которых отражены критерии оценки тяжести повреждения. По мнениюнекоторых авторов [5, 18, 26, 43, 77, 278], существующие классификации условноможно разделить на три группы.
К первой группе авторы относили так называемые«сортировочные» классификации: индекс травмы или «TI», индекс тяжести травмыили «ISSI», шкала TS (Trauma Score) и её упрощённый вариант – шкала RTS(Revised Trauma Score), шкала CRAMS. Ко второй группе – классификации,построенные по анатомическому принципу: шкала повреждений или «AIS», шкалаоценки тяжести повреждений или «TRISS», ISS (Injury Severity Score), PTS(Polytrauma Score Hannover), классификация В.А. Соколова, шкалы ЦИТО, ВПХМТ. Наконец, к третьей группе относятся, так называемые, «прогностические»15шкалы: шкала APACHE, SAPS (Simplified Acute Physiology Score), ТФС (шкалатяжести физиологического состояния больного), система оценки полиорганнойдисфункции (Mulniple Organ Dysfunction Score – MODS), SOFA – sepsis-relatedorgan failure assessment и др.Широкое применение нашли многофакторные оценки тяжести шока ипрогнозирования исхода травмы, который разработали Ю.
Н. Цыбин и И. Г.Гальцева с соавт. [42, 68, 293]. Основным фактором, определяющим тактикуконсервативного лечения, сроки и объём хирургического вмешательства в остромпериоде является тяжесть травматического шока. Балльная оценка шокогенноститравмы по Назаренко базируется на определении тяжести травмы с помощьюмногомернойшкалы,содержащейсведенияопоказателяхсистемнойгемодинамики и характере повреждений [43]. Данная шкала наиболее удобна вплане использования для практического врача и доступна, её можно использоватьв условиях медицинских учреждений любого уровня. Хотя балльная оценкатяжести травмы по Назаренко самая хорошая в плане прогнозирования исходатравмы, но в данной шкале не хватает объективизации, она не учитываетрезультаты лабораторно-инструментальных методов диагностики, в частностиобъема кровопотери.Наиболее удачной шкалой для определения тяжести повреждения являетсясистема оценок, разработанная на кафедре военно-полевой хирургии ВМА (СанктПетербург) [42, 43, 127]: шкала ВПХ-П (МТ) учитывает тяжесть повреждения, гдеП – означает повреждение, МТ – механическая травма.
Хотя шкала объективнооценивает все параметры повреждений у пострадавшего, но она очень громоздкапо объёму и занимает определенное время для подсчета баллов у специалиста.Шкала ВПХ-СП – тяжесть состояния пострадавшего в момент поступления, где СП– означает состояние пострадавшего. Данная шкала самая удачная изсуществующих методов оценки тяжести состоянии пострадавших основана на 13параметрах, удобна при работе, все данные за считанные минуты можно собрать убольного при поступлении, но она не лишена недостатков.16Клинико-анатомическая классификация, предложенная В.А.
Соколовым(2006), отличается использованием шкал AIS, ISS и шкалы комы Глазго вмодификации автора [127, 128]. Предложенная классификация ориентирована навыявление всех повреждений с определением доминирующего повреждения.Локализация доминирующего повреждения делится на 7 групп:I – сочетанная черепно-мозговая травма;II – сочетанная травма спинного мозга;III – сочетанная травма груди;IV – сочетанная травма живота и органов забрюшинного пространства;V – сочетанная травма опорно-двигательного аппарата;VI – сочетанная травма органов двух полостей и более (анатомическихобластей);VII – нетяжелая сочетанная и множественная травма.Недостатком данной классификации является то, что она трудоемкая привычислении баллов, не учитывает тяжесть состояния больного, затруднительноопределение ведущего повреждения на догоспитальном и раннем госпитальномэтапах.
Кроме того, «нетяжелая сочетанная и множественная травма» не можетбыть принята во внимание по сути своего определения.В последнее время также широко обсуждается целесообразность примененияразличных алгоритмов оказания помощи пострадавшим в остром периоде,способствующих снижению частоты ошибок и улучшению результатов лечения[18, 36, 60, 140].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
