Главная » Просмотр файлов » Диссертация

Диссертация (1154299), страница 4

Файл №1154299 Диссертация (Оптимизация лечебно-диагностического алгоритма в остром периоде политравмы) 4 страницаДиссертация (1154299) страница 42019-09-14СтудИзба
Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 4)

Вышеназванные классификации обсуждаемых поврежденийоснованы на балльной оценке тяжести травмы и состояния пострадавших.Некоторые авторы [5, 8, 26] считают целесообразным применение указанныхклассификаций в практике, другие рассматривают их использование как один изпутей профилактики осложнений острого периода [33, 42, 298]. Напротив, мнениедругих специалистов [155, 285, 295] об этой проблеме вообще сдержанное.Наибольшийпроцентнаблюдаемыхосложненийострогопериодаполитравмы связан с развитием полиорганной недостаточности (ПОН). ПОН чащерассматривается как одновременное или последовательное поражение жизненно17важных систем организма. По мнению А.

П. Зильбера (1995), ПОН – этоуниверсальное поражение всех органов и систем вследствие механической травмына фоне появления агрессивных медиаторов воспаления «с временнымпреобладанием симптомов той или иной органной недостаточности» [106, 137, 167,246, 294, 296].ПОН определяется с помощью множества существующих шкал, в которыхиспользуются различные показатели, отражающие функциональное состояниеорганизма на фоне полученной травмы. В предложенных шкалах используютсяразличныепоказателижизнедеятельностиорганов:индексоксигенации,содержание креатинина, билирубина, шкала комы Глазго, индексы, отражающиесостояние центральной гемодинамики.

Градация показателей ПОН, предложеннаяА. П. Зильбером (1995), разделена от 0 до 4 баллов. В 1995 г. J.C. Marshal et al.предложили таблицу тяжести ПОН (табл. 1).Таблица 1 – Определение тяжести полиорганной недостаточностиСистемаоргановПоказателиБаллы01234ДыханиеPaO2/FiO2, мм рт. ст.>300226–300151–22576–150<75ПочкиКреатинин сыв., мкмоль/л<100101–200201–350351–500>500ПеченьБилирубин, мкмоль/л^2021–6061–120121–240>240СердечнососудистаяЧСС х ЦВД/САД, мм рт. ст.^10,010,1–1515,1–2020,1–30>30,0>12081–12051–8021–50^201513–1410–127–9Гематология Гемоглобин, г/лНеврологияШкала ГлазгоСогласно предложенной таблицы, прогноз вероятной летальности даётся в %в зависимости от величины баллов ПОН: 1–8 баллов – небольшая, 9–12 баллов – до20%, 13–16 баллов – до 50%, 17–20 баллов – до 90%, 21–24 балла – более 95%.Кроме предложенных таблиц, для оценки ПОН используются прогностическиешкалы APACHE-II, APACHE-III, LODS и др.

[102, 165, 173], однако они отражаютсостояние пациента только при полном объёме исследований, рекомендуемых вэтих шкалах.18Таким образом, независимо от многообразия схем диагностики итактических подходов, отсутствует общепринятая концепция, методологияобъективной оценки тяжести травм, крайне затруднителен выбор оптимальнойлечебной тактики при оказании специализированной помощи больным сполитравмой.1.2. Центральная и регионарная гемодинамика у пострадавшихв остром периоде политравмыИсследованиецентральнойгемодинамики(ЦГ)востромпериодеполитравмы, показало её нарушение у всех пострадавших: снижен ударный индекс(УИ) – на 50%, объём секундного выброса (СВ) – на 44%, объём циркулирующейкрови – на 11,7%, напротив, частота сердечных сокращении (ЧСС), систолическоеартериальное давление (СД), среднее динамическое давление (СДД) былиповышенными, по сравнению с аналогичными показателями здоровых людей [50,71, 125, 136, 165, 259, 276, 292, 295].Изучая работу сердца у пострадавших с политравмой в остром периоде,авторы выявили признаки ишемии миокарда, тахикардию, брадикардию, аритмию,экстрасистолию, синдром слабости синусового узла, ухудшающие кантрактильнуюспособность сердца [6, 13, 17, 39, 52, 295, 296].В остром периоде политравмы с учётом тяжести состояния и поврежденийопределенные изменения претерпевают показатели центральной гемодинамики(ЦГД).

В первые часы с момента получения травмы у пострадавших установленоуменьшение ударного объема (УО) до 65 мл (при норме 70 мл и более) и снижениекомпенсаторной реакции компонентов сосудистого русла. Отмечено, что по мерестабилизации состояния пострадавших в первую очередь улучшаются показателисердечного индекса (СИ), хотя сохраняется повышенное общее периферическоесосудистое сопротивление (ОПСС) [126, 145, 162, 280, 284, 295].По данным В.Г. Пасько (2008) следует, что в остром периоде политравмыимеется нарушение центральной гемодинамики у всех обследуемых больных.Отмечается «снижение разовой производительности сердца, характеризуемое19ударным индексом и объёмом секундного выброса» [102]. Снижение постнагрузкисопровождается снижением минутной производительности сердца соответственновеличине сердечного индекса.

Анализ сократимости левого желудочка, показываетналичие функциональной напряжённости в работе сердце, характеризирующеесяснижением индекса ударной работы левого желудочка и электромеханическойсистолы. Между тем, у больных с нарушением сознания на уровне комы I-IIотмечается снижение контрактильной способности левого желудочка на фонегиповолемии, характеризующее развитие недостаточности сократимости сердца[102].Установлено, что у больных с положительным прогнозом травмывосстановление разовой и минутной производительностей сердца наступало на 4-5сутки, и к концу месяца происходило полное восстановление сердечно-сосудистойдеятельности.Наоборот,упострадавшихсосложненнымтечениемтравматической болезни к концу месяца после травмы показатели гемодинамики,имея положительную динамику не восстанавливались до нормы [99, 102, 120, 258].По данным А.

В. Кондратьева (2006), у всех пострадавших с сочетаннойтравмой в остром периоде наблюдаются нарушения мозговой гемодинамики: впервые часы с момента травмы затруднённая перфузия (в среднем 1,9±0,3 суток смомента травмы), затем – гиперемия (до 4,3±0,4 суток с момента травмы), впоследующем – ангиоспазм. Изменение вышеназванных параметров мозговойгемодинамики в обеих средних мозговых артериях происходит по описаннойсхеме, но на стороне повреждения оно будет более продолжительным [84, 119, 146,151, 164, 166, 233, 247, 300].Анализ литературных данных, показал, что наиболее эффективным способомопределения мозговой гемодинамики является транскраниальная допплерография(ТКДГ).

Исследуя степень нарушения мозгового кровообращения методом ТКДГ,С. Н. Инюшкин (2001) выявил корреляционную зависимость внутричерепнойгипертензии (ВЧГ) и скорости кровотока: чем больше показатель ВЧГ, тем нижесредняя скорость кровотока и резерв вазодилятации и выше показателипериферического сосудистого сопротивления [27, 76, 79, 300].20Нарушения мозговой гемодинамики в остром периоде сочетанной ЧМТстановятся причиной синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ) в ближайшемпосттравматическом периоде. В основе СЭИ лежат деструктивные процессы,способствующие нарушению метаболической активности головного мозга,характеризующиесяизменениямиструктурыклеточныхмембран,генерализованным протеолизом, липолизом с нарастанием тканевой гипоксии [25,55, 57, 62, 67, 154, 205].Объем мозгового кровотока (ОМК) у больных с сочетанной травмой в первыесутки острого периода снижен, причем показатели церебрального кровотоканаходились в прямой зависимости от масштаба повреждения анатомическихструктур головного мозга и тяжести состоянии больных.

При тяжелой сочетаннойЧМТ величина ОМК составляла 388,67±22,57, при норме 930,01±25,59 мл/мин. Вдинамике наблюдения при благоприятном течении травматической болезни помере регресса неврологической симптоматики у больных отмечалась тенденция квосстановлению ОМК [27, 35, 76, 77, 116, 239, 300].Состояние гемодинамики малого круга кровообращения в остром периодеизучено недостаточно, об этом свидетельствуют данные литературы. Так, многие[76, 77, 145, 146, 239] исследователи указывают на его снижение.

При определениипоказателей легочного кровотока [160, 166, 283] было выявлено наличие легочнойгипертензии без изменения объемного кровотока. У больных с отрицательнымпрогнозом для жизни динамически отмечено резкое повышение давления крови влегочных сосудах, которое сопровождается низким показателем сердечногоиндекса [79, 83, 102, 123, 164, 277].

Одним из важных моментов, способствующихразвитию пневмонии, при сочетанной травме является нарушение гемодинамикималого круга [65, 79, 83, 296]. Высокая степень взаимосвязи между отёкомголовного мозга и легочной патологией ещё раз доказывает патогенетическуюоснову данных процессов при сочетанной ЧМТ [52, 108, 122, 154, 276].Результаты исследования больных в остром периоде политравмы выявилидостоверное повышение систолического давления легочной артерии (СДЛА),давления легочных капилляров (ДЛК) и общего лёгочного сосудистого21сопротивления (ОЛСС) [39, 50, 52, 65, 79, 97, 116, 158].

Показатели сократимостиправого желудочка, указывающие на индекс напряжения миокарда правогожелудочка (ИНМ п.ж.) и индекс ударной работы правого желудочка (ИУРПЖ),оценивают величину нагрузки на сердце у обследуемых больных на фонеповышения внутрилегочного сосудистого сопротивления [15, 17, 24, 39, 50, 57].Отмеченная легочная артериальная гипертензия со снижением легочногокровотока у больных с сочетанной травмой обусловлена дисфункцией правогожелудочка, связана с синдромом повышенного общего сосудистого сопротивленияв малом круге кровообращения [50, 51, 52, 61, 295]. Следовательно, состояниекровообращения малого круга, сократимость правого желудочка сердца зависят отсостояния гемодинамики большого круга кровообращения и тяжести сочетаннойтравмы [102, 125, 155, 163, 170, 296].Наличие гипертензии в малом круге «имеет большее значение для работыправого желудочка, так как его ударный объем больше зависит от сопротивлениямалого круга, чем для левого желудочка» [17, 52, 53, 54, 55].

Внутрилегочнаягипертензия приводит к нарушению функции правого желудочка у больных ссочетанной травмой и играет существенную роль в нарастании левожелудочковойнедостаточности, что выявлено у больных с ушибом головного мозга тяжелойстепени [10, 39, 52, 71, 79, 102, 162, 163].Снижение основных показателей ЦГ, ЛК, ОМК, по данным В. Г. Пасько[102], свидетельствует о снижении разовой и минутной производительностисердца, происходит централизация кровообращения на фоне гиповолемии,гипертензии малого круга и повышения систолического давления легочнойартерии (СДЛА), выраженность которых зависит от тяжести травмы и степениповреждения структур головного мозга [39, 49, 71, 79].Полученные результаты исследования показали, что изменения ЦГ, ЛК,ОМК происходят одновременно с уменьшением воздушности и ухудшениемравномерностиальвеолярнойвентиляцииснарушениембронхиальнойпроходимости.

Характеристики

Тип файла
PDF-файл
Размер
5,63 Mb
Предмет
Высшее учебное заведение

Список файлов диссертации

Оптимизация лечебно-диагностического алгоритма в остром периоде политравмы
Свежие статьи
Популярно сейчас
Как Вы думаете, сколько людей до Вас делали точно такое же задание? 99% студентов выполняют точно такие же задания, как и их предшественники год назад. Найдите нужный учебный материал на СтудИзбе!
Ответы на популярные вопросы
Да! Наши авторы собирают и выкладывают те работы, которые сдаются в Вашем учебном заведении ежегодно и уже проверены преподавателями.
Да! У нас любой человек может выложить любую учебную работу и зарабатывать на её продажах! Но каждый учебный материал публикуется только после тщательной проверки администрацией.
Вернём деньги! А если быть более точными, то автору даётся немного времени на исправление, а если не исправит или выйдет время, то вернём деньги в полном объёме!
Да! На равне с готовыми студенческими работами у нас продаются услуги. Цены на услуги видны сразу, то есть Вам нужно только указать параметры и сразу можно оплачивать.
Отзывы студентов
Ставлю 10/10
Все нравится, очень удобный сайт, помогает в учебе. Кроме этого, можно заработать самому, выставляя готовые учебные материалы на продажу здесь. Рейтинги и отзывы на преподавателей очень помогают сориентироваться в начале нового семестра. Спасибо за такую функцию. Ставлю максимальную оценку.
Лучшая платформа для успешной сдачи сессии
Познакомился со СтудИзбой благодаря своему другу, очень нравится интерфейс, количество доступных файлов, цена, в общем, все прекрасно. Даже сам продаю какие-то свои работы.
Студизба ван лав ❤
Очень офигенный сайт для студентов. Много полезных учебных материалов. Пользуюсь студизбой с октября 2021 года. Серьёзных нареканий нет. Хотелось бы, что бы ввели подписочную модель и сделали материалы дешевле 300 рублей в рамках подписки бесплатными.
Отличный сайт
Лично меня всё устраивает - и покупка, и продажа; и цены, и возможность предпросмотра куска файла, и обилие бесплатных файлов (в подборках по авторам, читай, ВУЗам и факультетам). Есть определённые баги, но всё решаемо, да и администраторы реагируют в течение суток.
Маленький отзыв о большом помощнике!
Студизба спасает в те моменты, когда сроки горят, а работ накопилось достаточно. Довольно удобный сайт с простой навигацией и огромным количеством материалов.
Студ. Изба как крупнейший сборник работ для студентов
Тут дофига бывает всего полезного. Печально, что бывают предметы по которым даже одного бесплатного решения нет, но это скорее вопрос к студентам. В остальном всё здорово.
Спасательный островок
Если уже не успеваешь разобраться или застрял на каком-то задание поможет тебе быстро и недорого решить твою проблему.
Всё и так отлично
Всё очень удобно. Особенно круто, что есть система бонусов и можно выводить остатки денег. Очень много качественных бесплатных файлов.
Отзыв о системе "Студизба"
Отличная платформа для распространения работ, востребованных студентами. Хорошо налаженная и качественная работа сайта, огромная база заданий и аудитория.
Отличный помощник
Отличный сайт с кучей полезных файлов, позволяющий найти много методичек / учебников / отзывов о вузах и преподователях.
Отлично помогает студентам в любой момент для решения трудных и незамедлительных задач
Хотелось бы больше конкретной информации о преподавателях. А так в принципе хороший сайт, всегда им пользуюсь и ни разу не было желания прекратить. Хороший сайт для помощи студентам, удобный и приятный интерфейс. Из недостатков можно выделить только отсутствия небольшого количества файлов.
Спасибо за шикарный сайт
Великолепный сайт на котором студент за не большие деньги может найти помощь с дз, проектами курсовыми, лабораторными, а также узнать отзывы на преподавателей и бесплатно скачать пособия.
Популярные преподаватели
Добавляйте материалы
и зарабатывайте!
Продажи идут автоматически
6384
Авторов
на СтудИзбе
308
Средний доход
с одного платного файла
Обучение Подробнее