Диссертация (1154299), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Бронхолегочные гнойные осложнения часто обусловлены длительнымиспользованием ИВЛ. Для минимизации их возникновения рекомендуютиспользовать эндотрахеальные трубки низкого давления новой разработки,оснащенные антибактериальным фильтром, стерильные одноразовые системы,небулайзеры, периодическую смену положения [59, 60, 65, 83, 99, 125, 158, 178].Пневмония при ИВЛ развивается в 19,1% случаев [125, 158, 185, 188].Легочные осложнения при политравме возникают у 67,8–81,8% пациентов[58, 99, 162, 247, 259].А.
И. Левшанкова и В. Ю. Шанина (1989) сичтают, что механизм угнетенияиммунитета связан с ответной реакцией головного мозга на механическую травмуи кровопотерю, приводящей к гиперсекреции медиаторов воспаления [35, 76, 94,145, 146, 235, 242, 259, 300].Инфекционные осложнения повреждений опорно-двигательного аппарата убольных с политравмой возникает вследствие первичного разрушения тканейвысококинетическим воздействием травмирующего фактора, а также в результатехирургических вмещательств. При политравме разрущения мягких тканей икостно-суставного аппарата носят распространённый характер с формированиемочагов первичного и вторичного некроза далеко за пределами видимых границ вовремя первичной хирургической обработки ран.
В этой связи, разделять травмывысококинетической этиологии на открытые и закрытые нецелесообразное, так какморфологические изменения в обоих случаях практически идентичны [43, 45, 56,114, 121, 123, 124, 148].Высококинетические травмы в большинстве случаев сопровождаютсясочетанным и множественным повреждением органов и сегментов опорнодвигательного аппарата (политравма). В ответ на тяжелую механическую травмуорганизмотвечаетмедиаторнойпатофизиологическогогенерализованныйответареакцией.можетпровоспалительныйСчитается,происходитьпосиндромиличтодвумразвитиесценариям:компенсаторныйпротивовоспалительный синдром. Оба синдрома приводят к повреждению клеток,32нарушению коагуляционных механизмов крови. Однако роль компенсаторногопротивовоспалительно синдрома в большей степени вредна в силу развивающейсяэнергии и создания условий для генерализации инфекции [123, 124, 154, 163, 171].При политравме каждая из жизненно важных систем переживает локальныепатологические процессы, в легких, печени, почках, желудочно-кишечном тракте,в мозгу и кроветворной системы развивается локальная клеточная деструкция ивоспаление,схожиессистемнымсиндромомпро-иантивоспаления.Следовательно, развитие сепсиса при полиорганной недостаточности являетсяочевидным процессом и его лечением является лечение эндогенной интоксикации.Такимобразом,причинаразвитиягнойно-септическихосложненийприполитравме заложена в схему течения полиорганной недостаточности [123, 126,138, 152, 162].Если определённый процент наблюдаемых осложнений связан с характеромтравмы и тяжести импакционного синдрома, тогда другая часть – с проблемами,связанными с диагностикой и лечением пострадавших [4, 8, 14, 16, 21, 29, 31, 37,111, 223, 225].
При политравме одновременно у больного функционируетнесколько очагов патологической импульсации, что взаимоотягощает функцииорганов и является пусковым механизмом развития травматического шока [115,131, 137, 170, 171, 224, 229]. Течение травматической болезни также зависит отвозраста больных и соматического фона [17, 68, 73, 77, 92, 110].Причиныдиагностическихошибокприполитравмесвязаныстравматическим шоком, кровопотерей, синдромом взаимного отягощения,нарушением уровня сознания, взаимоконкурирующими травмами [10, 13, 17, 18,23, 40, 51, 100, 141, 271].Таким образом, изучение литературных данных, показывает, что развитиеосложнений в посттравматическом периоде зависит от ряда факторов, главнуюроль в этом процессе играет характер и тяжесть повреждения органов, тяжестиимпакционного синдрома, время с момента получения травмы, объем и качествооказания догоспитальной помощи, своевременная диагностика и адекватностьвыбранной тактики консервативного и оперативного лечения.331.5.
Тактика лечения политравмыОдним из оптимальных условий успешного лечения больных с политравмойявляется «организационное объединение реанимационного отделения и оперблокав единый лечебно-диагностический комплекс, обеспечивающий условия дляадекватного обследования и немедленного оказания всех видов медицинскойпомощи при минимальном количестве дополнительных перекладываний больногои времени в пути на реанимационную койку или операционный стол» [30, 36, 112,117, 118, 123, 124, 126, 245, 265, 294].«Наиболееоптимальнымспособом“большогосбора”специалистовполитравмы является оценка состояния больного по “входным” критериям. Так,например, в крупных медицинских центрах неотложной медицины Австралиисоздана модель госпитальной травматологической команды, члены которой попейджинговой связи оповещаются в случаях выявления у больного трех основныхжизнеугрожающих критериев: 1) история повреждения; 2) витальные показатели;3) видимые повреждения» [27, 45, 68, 77, 86, 107, 121, 123, 206].«Необходимым составом госпитальной команды являются травматолог,реаниматолог, хирург, нейрохирург, а также рентгенолог и специалист поультразвуковой диагностике.
В тех случаях, когда имеются поврежденияурогенитальной системы, к лечебному процессу привлекаются уролог и гинеколог.Несомненна роль в госпитальной команде врача-трансфузиолога, которыеопределитьприоритетностьалгоритмавливанийсучетомпричингиповолемических нарушений» [88, 98, 102, 117, 195, 203].«Тактика госпитальной команды, принимающей больного, основывается наследующемалгоритмепередвижениябольногодействий:поорганизацияподразделениямприемаибольницыпоследующего(операционная,реанимационное отделение); проведение адекватного реанимационного лечения идиагностических процедур, определение тяжести импакционного синдрома,прогноза и приоритетности лечения поврежденных систем и органов; выполнениеэкстренных и полостных операций для остановки кровотечения, декомпрессии34головного мозга и плевральной полости в наиболее кратчайшие сроки, параллельносреанимационнымимероприятиями;определениеоптимальныхсроковвыполнения первичной хирургической обработки ран и ортопедических операций,их объема и этапности» [29, 43, 66, 75, 123, 271, 278].«Реализация работы госпитальной команды начинается с момента появлениябольного в приемном отделении.
Диспетчер вызывает госпитальную команду в техслучаях, если имеются «входные» критерии полиорганной повреждения. Наиболееподходящей фигурой для функции диспетчера является дежурный травматолог,который после первичного определения политравмы через медицинскогорегистратора вызывает остальных специалистов» [34, 43, 123, 272].«Критериямтяжеститравмыявляются,посутидела,симптомытравматического шока, пусковым механизмом развития которого являетсяодномоментностьимножественностьповреждений,сопровождающиейсякровопотерей, перевозбуждением или угнетением сознания.
В этот период важноне допустить перехода острой фазы шока в затяжной период, чему способствуютгрубаятранспортировка,отсутствиеиммобилизации,множественныеперекладывания и отсутствие адекватного обезболивания с восполнением объемациркулирующейжидкости.Впротивномслучаенаступаетпараличпериферической сосудистой сети, толерантность к проводимому лечению,гипоксия жизненно важных органов и развитие полиорганной недостаточности» [4,11, 16, 18, 34, 38, 123, 143, 272, 273].«Наиболее простым и информативным способом определения тяжеститравмы и предполагаемого жизненного прогноза является использование шкалыАмериканской ассоциации автомобильной медицины – AIS/ISS» [38, 43, 123, 272].«AIS (Abreviated Injury Scale) – это сокращенная шкала повреждений поосновным анатомическим образованиям (головы, грудь, живот, позвоночник,конечности), характеризующая тяжесть повреждения в баллах от 1 до 5.
Пятьбаллов является показателем жизненно опасного повреждения (отрыв конечности,ранение аорты и сердца, напряженный пневмогематоракс, внутричерепнаягематома)» [43, 123, 171].35«ISS (Injury Severity Score) – общий счет по наиболее травмированнымобластям организма, рассчитываемый путем суммирования квадратов показателейAIS.
Сумма квадратов показателей AIS трех наиболее пострадавших систем (от 3до 75 баллов). Основанием для вызова госпитальной команды является суммабаллов не менее 16. Практическое применение AIS/ISS показало существованиеопределенной закономерности в исходах политравмы. При сумме 9–12 баллов упациентов в возрасте до 50 лет прогноз для жизни благоприятный. Сумма баллов впределах 20–25 определяет высокий риск для жизни в течение ближайшей недели;ISS более 26 баллов делает жизненный прогноз неблагоприятным первые 2–3суток. По данным S.P.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
