Диссертация (1154299), страница 12
Текст из файла (страница 12)
от сочетания функционально анатомических образований (ФАО)(табл. 9).Как видно из табл. 9, сочетание 2 ФАО имелось у 65 ( 43,3%), 3 ФАО – у 60(28,7%), 4 ФАО – у 19 (10,1%) и 5 ФАО – у 6 (4%) случаев больных основнойгруппы. В контрольной группе выявлена органная недостаточность при 2 ФАО(n=79) у 19,3%, 3 ФАО – (n=79) у 34% и 4 ФАО – (n=20) у 13,3%.Таблица 9 – Варианты сочетанных поврежденийГруппыВарианты сочетанных травмосновнаяВсегоконтрольнаяабс.%абс.%абс.%Череп + конечности5637,35436,011036,7Череп + грудь + позвоноч.
+ конечнос.32,021,351,7Череп + таз + конечности1711,3117,3289,3Череп + грудь + живот + конечности82,782,7165,3Череп + грудь + живот + таз + конечн.64,0––62,0Череп + грудь + таз + конечности10,742,751,7Череп + живот + позвоноч. + конечно.10,721,331,0Череп + живот + таз + конечности64,021,382,7Грудь + живот + конечности1912,72114,04013,3Грудь + таз––53,351,7Грудь + конечности32,0117,3144,7Грудь + таз + конечности138,7128,0258,3Грудь + таз + позвоночник117,374,7186,0Позвоночник + конечности32,021,351,7Живот + таз10,721,331,0Живот + конечности––53,351,7Таз + конечности21,321,341,3Всегоабс.%150100,0150100,0300100,0Примечание: проценты даны по группам и общему числу больных в обследуемых группах.602.2.
Методы исследованияОбследованиепострадавшихсмножественнымиисочетаннымиповреждениями начиналось в отделении экстренной помощи в соответствии слечебно-диагностическим алгоритмом (С. В. Сергеев, 2012). Основным критериемлечебно-диагностического алгоритма является выявление жизнеугрожающихповреждений (доминирующее повреждение), выполнение жизнеспасительныхманипуляций, прежде всего временная остановка кровотечения и интубация легкихпри коме III и перевод в операционную (рис 1.
алгоритма).Рисунок 1 – Алгоритм лечебно-диагностических действий при поступлениибольных с политравмой (внутрибольничная концепция)Эффективностьлечебно-диагностическогоалгоритмазависитотквалификации госпитальной команды, ее обученности оказанию помощи приполитравме и отсутствия понятия «не маё, пусть занимается другой». Составгоспитальной команды формировали из специалистов по ведущей патологии:реаниматолог,хирург,травматологинейрохирург;принеобходимостипривлекались другие специалисты.
Степень тяжести травмы и нарушениясознания, показатели внешнего дыхания и состояние системной гемодинамикиоценивали по шкалам ВПХ-СП и Glasgow.61Изначально тактика лечебно-диагностических мероприятий включала этаппредварительного осмотра. У пострадавших с крайне тяжелым и критическимсостоянием, если отсутствовали показания к операциям реанимационного илинеотложного характера, выполнялись самые необходимые и не вызывающиеболевую реакцию мероприятия (визуальная оценка, бережный осмотр, УЗИ,лабораторное исследование и др.), которые именуются «программой неполногоисследования». Основные усилия лечебно-диагностических мероприятий у этойкатегории пострадавших были направлены на адекватное обезболивание ивосполнение критической гиповолемии.
Показания к выполнению другихнеобходимых исследований ставились по относительной стабилизации состояниябольных. У остальных больных, чье состояние было стабильным, лечебнодиагностические мероприятия выполнялись в полном объеме.Далее с учетом возраста, сопутствующей патологии, характера поврежденийопределяли план первоочередных мероприятий, т.е. тактику лечения шока и борьбус жизнеопасными повреждениями и осложнениями. При выявлении неотложныхпоказаний больные немедленно направлялись в операционную, где параллельно имвыполнялись противошоковые мероприятия. При наличии экстренных показаний коперации, наряду с противошоковыми мероприятиями, проводили подготовкубольных к предстоящей операции. Больным с травматическим шоком II и IIIстепеней, при отсутствии показаний к неотложной и экстренной операции,дальнейшее лечение продолжалось в условиях реанимационного отделения,остальным больным – в специализированном отделении сочетанной травмы.Всем больным определялся гематокрит, группа крови и показателисвертывающей системы.
Величину кровопотери у пострадавших определяли припоступлении ориентировочно по методу Г. А. Барашкова (1956) [8, 42, 18, 97],учитывающемучислоэритроцитов,содержаниегемоглобина,величинугемотокрита, относительную плотность крови и величину систолическогоартериального давления, корригировали ее с учетом характера травмы элементовопорно-двигательного аппарата и с объемом интраоперационной кровопотери.62Все переломы оценивались согласно классификации переломов АО/ASIF(1990), основателям который является Морис Мюллер, а для оценки открытыхпереломов использовали классификация Gustilo R.B. and Anderson J.T. (1976) [56,81]. Для оценки тяжести состояния и повреждения использовали шкалу ВПХ-СП ишкала комы Glasgow. На основании полученных данных проводили кодированиедиагноза множественных и сочетанных переломов.Рентгенологическое исследование занимало ведущее место в диагностикеповрежденийконечностейидругихорганов исистем ипроводилосьисключительно у всех наблюдаемых больных.
По сути, топическая диагностикаповреждений конечностей, за редким исключением, проводилась с применениемэтогометодаисследования.Восновном,когдаимелисьвременныепротивопоказания к выполнению рентгенологического исследования по причинеухудшения тяжести состояния больных, рентгенография поврежденных сегментоввыполнялась как минимум в двух проекциях. Показания к рентгенографииставились по результатам объективного осмотра больных, по приложениютравмирующей силы, наличию ссадин, деформаций и других клиническихпризнаков повреждений различных отделов опорно-двигательного аппарата.Рентгенологическое исследование проводилось при поступлении и впроцессе лечения у всех пострадавших.
Исследования проводились с помощьюаппарата ЕДК-750В с трубкой ДК 150-130/50/10 и аппарата NEO-diagnomax струбкой 1-4-16 БДЗ-145 (Венгрия).Компьютерная томография органов и систем проводилось на томографефирмы «ASTEION». Рентгеновская компьютерная томография (КТ) являетсянаиболее информативным методом исследования полостных органов, особенно вслучаях, когда применение других методов не дает четких результатов. КТпроводилось в 37 случаях больных основной группе. Исследование проводилось вНациональном медицинском центре совместно с заведующим рентгенологическимотделением Национального медицинского центра Республики Таджикистан С.Сичотхоновым.63Показанием для проведения УЗИ являются травмы живота, груди, таза идругих полостных органов, а также гематомы мягких тканей.
Исследованиепроводилось у 91 (30,3%) больного, в том числе и в динамике. Ультразвуковуюдиагностику повреждений органов живота и таза, включая и интраоперационныеисследования, осуществляли контактным и иммерсионным методом, проводямногопроекционное сканирование на аппарате “Aloka SSD-500” с датчиками 5 и7,5 МГц. Для улучшения качества была использована система “ACUSON” сплатформой “128 ХР” (США).Результат считался положительным, если обнаруживалась жидкость вгрудной, брюшной полости и в малом тазу или определялось нарушение структурыичеткостиконтуровпаренхиматозныхорганов.Результатсчиталсяотрицательным, если вышеперечисленные признаки отсутствовали.
Исследованиепроводилосьвкруглосуточномрежимевдинамикеспециалистамипофункциональной диагностике Национального медицинского центра.Для изучения синдрома нарушений нереспираторных функций лёгких(СННФЛ)иметаболическойактивностиголовногомозгаисследованиюподвергалась кровь правого желудочка сердца, кровь из ярёмной вены и отекающаяартериальная кровь (ОАК), взятые одновременно. Притекающей к легким СВКзабиралась из правого желудочка сердца путем его катетеризации: производилипункцию подключичной вены по методу Сельдингера, катетеризировали правыйжелудочек.
Ярёмная венозная кровь (ЯВК) забиралась путём пункции иликатетеризации: производили пункцию ярёмной вены по Е. М. Миербекову (1995) икатетеризацию по методу А. Ю. Лубнина (1990). Контрастированием катетерапутем введения в его просвет 0,5-1,0 мл 60% кардиотраста проводилсярентгенологический контроль места расположения конца катетера.
ОАКзабиралась путем пункции лучевой, локтевой, бедренной артерии общепринятойметодикой. Кровь для исследования НФЛ бралась при поступлении больного, впроцессе лечения и в ряде случаев до и после операции. При неблагоприятномисходе учитывались данные обследования непосредственно перед смертью (рис.2).64Рисунок 2 – Рентгенограмма с контрастированием катетера в правом желудочкеподключичным и верхней полой вены ярёмным доступомПоказаниями для диагностического лапароцентеза (ДЛЦ) были закрытыетравмы живота, в случае невозможности динамического контроля УЗИ и всомнительных случаях. Положительным результатом ДЛЦ считалось поступлениеиз брюшной полости свежей крови в количестве более 10 мл, примесь кишечногосодержимого в промывной жидкости или ее интенсивное окрашивание кровью.Если макроскопическая картина не убеждает хирурга, лаважную жидкостьнеобходимо подвергнуть микроскопическому исследованию, где определяютконцентрацию эритроцитов, лейкоцитов и наличие бактерий.
Исследованиепроводилось в круглосуточном режиме в динамике врачами-хирургами отделениясочетанной травмы Национального медицинского центра.Дуплексноесканированиебрахицефальныхсосудовпроводилосьупострадавших с сочетанной ЧМТ с целью определения скорости кровотока вмагистральных сосудах, и оценить гемодинамики головного мозга в остромпериоде политравмы. Дуплексное сканирование сосудов проводилось с помощьюаппарата «Сономед-300» фирмы АО «Спектромед» в режиме импульсногоизлучения (PW) датчиком 2 Мвт и мощностью 55%. Исследование проводилось вусловиях Республиканского клинического центра кардиологии с врачом отделенияфункциональной диагностики Бабаевым Ф. М.2.3. Лабораторные исследованияВ основе патофизиологических процессов при импакционном синдроменаходятся процессы первичной альтерации и воспаления, обусловленные, прежде65всего гипоксией и ацидозом.
В этой связи основными направлениямилабораторного исследования были изучение динамики свойства крови параметров,характерных для развития генерализованного воспалительного ответа: оценкаинтенсивности общего воспаления (лейкоцитов) – унифицированным методомподсчета лейкоцитов в камере Горяева; нейтрофилов – унифицированным методомморфологическогоисследованияформенныхэлементовкровисдифференцированным подсчетом лейкоцитарной формулы.Всем пострадавшим при поступлении, независимо от тяжести повреждения,определяли гематокрит (Ht), общий анализ крови и мочи после катетеризациимочевого пузыря. Гематокритное число определяли по методике Шкляра.Гемоглобин крови – фотометрическим методом.Изменение лейкоцитарной формулы сопутствует, многим заболеваниям,также и острой травме и нередко является неспецифическим. Тем не менее,диагностическое значение этого исследования велико, так как оно даетпреставление о тяжести состояния больного.
Индекс сдвига определяется поформуле:ИС = мц + ммц + п/с,где: мц – миелоциты, %;ммц – метамиелоциты, %;с – сегментоядерные нейтрофилы %.Степень эндогенной интоксикации у больных определяли, используя ЛИИ ипарамецийный тест.Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) рассчитывали по Я.Я.Кальф-Калифу, который определяется по формуле:ЛИИ (4Мл 3Ю 2П С) х (Пл 1)(М Л) х (Э 1)В норме ЛИИ = 0,3…1,5. Если ЛИИ больше 1,5, то это свидетельствует обинтоксикации организма, а свыше 4…5 – о выраженном бактериальноминфицировании, сопровождающимся эндогенной интоксикацией [71, 107].Парамецийный тест (ПТ) – определение токсичности плазмы – проведен пометодике, разработанной Г.А.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
