Диссертация (1154299), страница 15
Текст из файла (страница 15)
У 1 больного при позднем обращении с моментаполучения травмы на обзорной рентгенограмме брюшной полости, кромепневмоперитонеума, выявлено затемнение в отлогих местах брюшной полости,метеоризмкишечника,расширениебоковыхканалов,характерныхдляповреждения полых органов. Забрюшинные гематомы при рентгенографическомисследовании органов малого таза выявлены у 6 больных с сочетанной травмойживота.
Рентгенологическая картина при этом характеризовалась наличиемдиффузных теней в поясничных отделах и в малом тазу, нарушением контуроворганов малого таза. Причинами забрюшинных гематом явились переломы костейтаза (5) и разрывы мочевого пузыря (1).78Повреждения диафрагмы и появление диафрагмальных грыж в исследуемыхгруппах выявлены у 1 пострадавшего контрольной группе с сочетанными травмамигруди и таза. Интраоперационно подтвердился разрыв диафрагмы и перемещениеорганов брюшной полости в плевральную полость, исход благоприятный.Рентгенография позвоночного столба в остром периоде произведена у 14пострадавшихсмножественнымиисочетаннымитравмами.Вовремяобследования пострадавших с сочетанной травмой позвоночника необходимо былорешить две задачи: во-первых, рентгенологически необходимо уточнить, имеютсяли костные повреждения позвоночного столба, если да, то надо уточнитьстабильный или нестабильный характер носит перелом. Вторая, не менее важная,задача – определить поврежден ли спинной мозг или нет клиническими методами.В ходе рентгенологического исследования выявлены переломы шейныхпозвонков (1), грудного отдела (3), поясничного отдела (9), крестцового отдела (1).По характеру перелома: компрессионный перелом тела (13), перелом поперечногоотростка (1).Нестабильный перелом позвоночника выявлен у 2 больных контрольнойгруппы: переломы шейных позвонков (1) и нижних грудных позвонков (1).
Восновном при сочетанных травмах позвоночника рентгенография позвоночногостолбапроизведенаводнойпроекции,послестабилизациисостоянияпострадавшего, при необходимости, – во второй проекции.Для окончательной верификации диагноза повреждения позвоночниканаряду с рентгенологическими исследованиями при показаниях произведенакомпьютерная томография (1 наблюдение).В общей выборке рентгенография таза произведена у 59 пострадавших сподозрениями на повреждения таза и тазовых органов. Рентгенографияпроизводилась в переднезадней проекции.На обзорной рентгенографии таза у 38 больных основной группы выявленыпереломы костей таза. Из них нестабильные переломы костей таза типа В, согласноклассификации повреждений таза по Tile (1987), – у 23 и переломы типа C – у 3больных, стабильные переломы типа А имели место у 12 больных. Обзорная79рентгенография таза дает информацию о повреждении костей и сочленяющихповерхностей.
Нестабильные переломы костей таза типа В – показаны на рис. 5–6.Рисунок 5 – Рентгенограмма таза. Больной К. 47 лет.Нестабильные переломы типа В3Рисунок 6 – Рентгенограмма таза. Больной А. 69 лет.Нестабильные переломы типа СПереломы вертлужной впадины на обзорной рентгенографии таза выявленыу 6 пострадавших. Согласно классификации, повреждения вертлужной впадины поLetournel (1981), которые модернизированы группой АО в 1990 г., имели местопереломы типа А (3), типа В2 (2) и типа С (1) (рис. 7–8).80Рисунок 7 – Рентгенограмма таза. Больной К. 41 год.Нестабильные переломы вертлужной впадины типа ВРисунок 8 – Рентгенограмма таза. Больной Х. 47 лет.Нестабильные переломы вертлужной впадины типа CОсновная роль в установлении диагноза переломов костей конечности приполитравме принадлежит рентгенологическому исследованию, хотя в ходефизикального осмотра диагноз перелома можно ставить также на основанииклинических признаков поврежденного сегмента конечности: отек мягких тканей,деформация, гематома, боль при пальпации, патологическая подвижность,ограничение подвижности в близлежащих суставах.
Учитывая тяжесть состояниябольных, тяжесть травмы, при тяжелых сочетанных травмах порой провестиклассический физикальный осмотр больных в момент поступления невозможно.Нарушение уровня сознания при сочетанных ЧМТ, множественные переломыОДА, сочетание с повреждением позвоночника не позволяют обследовать81поврежденныеконечностинадолжномуровне.Прижизнеугрожающихповреждениях переломы конечностей остаются на втором плане.Из общего количества пострадавших исследуемых групп в 273 случаяхбольныеподвергалисьрентгенологическомуисследованиюконечностей.Основной целью рентгенологического обследования поврежденных конечностей у95 (63,3%) пострадавших основной группы в остром периоде политравмы явилосьвыявление переломов костей, рентгенограмма при этом произведена в стандартныхпроекциях. На рентгенограмме отражалась плоскость перелома и характерсмещения отломков.В зависимости от уровня поврежденных сегментов конечностей иверификации диагноза рентгенологическое обследование имеет свои особенности,которые необходимо соблюдать.
При переломе плечевой кости на уровне верхнейтрети (11) и нижней трети (15) рентгенография произведена с охватомблизлежащих суставов, исключается внутрисуставной характер перелома.Рентгенография перелома диафиза бедренной кости у 42 пострадавшихпроизведена с обязательным охватом тазобедренного сустава, поскольку переломыдиафиза бедренной кости при политравме могут одновременно сочетаться спереломами шейки, дна вертлужной впадины и вывихом головки.При переломе бедренной кости на уровне нижней трети у 10 пострадавшихрентгенография производилась с охватом коленного сустава и верхней третиголени. Перелом дистального конца бедренной кости часто происходит приавтомобильной травме, у пострадавших, находившихся внутри салона, кромеперелома бедренной кости, наблюдаются внутрисуставные переломы мыщелковбедренной, большеберцовых костей, сопровождающиеся разрывом мениска исвязочного аппарата коленного сустава.
При выборе оперативного леченияпереломадистальногоконцабедреннойкостинеобходимоучитыватьвышеуказанные внутрисуставные повреждения, которые непосредственно влияютна исход лечения поврежденного сегмента.Таким образом, рентгенографические методы исследования поврежденныхорганов и систем при политравме являются важной и незаменимой частью82инструментальных методов исследования пострадавших в остром периоде, приэтом информативность рентгенологического исследования при переломах опорнодвигательного аппарата составляет 100%.3.2.2. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малоготаза и его диагностическая ценностьУЗИ органов и систем в остром периоде политравмы произведено у 52(34,7%) пострадавших основной группы.
В 33 (22%) случаях УЗИ производилосьпри сочетанных травмах органов брюшной полости и у 19 (12,7%) больных припереломах костей таза с целью диагностики повреждения органов забрюшинногопространства. В контрольной группе УЗИ органов произведено 40 (26,6%)больным, при повреждениях органов брюшной полости данные исследованияпроизводились в 23 (15,3%) и органов малого таза в – 17 (11,3%) случаях.В исследуемых группах «положительный» результат УЗИ зафиксирован у 9больных: в 6 случаях у больных основной группы и в 3 случаях контрольнойгруппы. Свободная жидкость в брюшной полости выявлена у 9 (3,7%) больных.УЗИ при разрывах селезенки в 2 случаях выявило свободную жидкость влевом боковом канале и вокруг селезенки, нарушение структуры и четкостиконтуров данного органа (рис.
9).Рисунок 9 – УЗИ брюшной полости больного Н., 25 лет.Гематома вокруг селезенки83Сонографическаякартинаприразрывахпеченив7случаяххарактеризовалась свободной жидкостью в правом боковом канале, под печенью,нарушением эхогенности, структуры и границ вышеназванного органа (рис. 10).Рисунок 10 – УЗИ брюшной полости – имеется свободная жидкость под печеньюОтрицательный результат УЗИ органов брюшной полости наблюдался у 41пострадавшего.
УЗИ органов малого таза и забрюшинного пространства в 2случаях у пострадавших основной группы выявило нарушение контуров иэхогенности мочевого пузыря, указывающие на повреждение данного органа. Придальнейших инструментальных методах исследования органов мочеполовойсистемы, в частности катетеризация мочевого пузыря, у одного больноговыделилась моча, окрашенная кровью, во 2-м случае проводилась пробаЗельдовича результат положительный.У 17 больных основной и у 13 контрольной группы выявлены забрюшинныегематомы разных объемов, причинами которых являлись переломы костей таза.3.2.3. Диагностический лапароцентезДиагностический лапароцентез, как метод диагностики поврежденийоргановбрюшнойполости,использовалсявсомнительныхслучаяхиневозможного динамического контроля УЗИ.
Лапароцентез является наиболеебыстрым, доступным, щадящим и экономически доступным методом диагностики.84Нами проведен анализ применения лапароцентеза у 23 пострадавших ссочетанной травмой живота.Кровянистое отделяемое после наложения лапароцентеза в первые часыпосле поступления пострадавших в отделение экстренной помощи наблюдалось у13 больных, что явно указывало на повреждения внутренних органов.
Импроизведена лапаротомия в первые 3 часа с момента поступления и получениятравмы.У 1-го больного положительный результат регистрирован через 12 часов смомента наложения лапароцентеза, видимо, это связано с недостаточностьювводимой первоначально жидкости в брюшную полость.
Клинически появилисьсимптомы раздражения брюшины, боли в животе, нарушения шумов кишечнойперистальтики. При повторном введении лаважной жидкости отделяемое из трубкистало кровянистого характера с запахом. При повторном УЗИ брюшной полостивыявила картина гемомоперитонеум.У 3 больных с разрывом полых органов диагностический лапароцентез далложноотрицательный результат, повреждения органов диагностированы в ходединамическогонаблюдения,УЗИ инарастанияклиническихсимптомовкатастрофы брюшной полости. Повреждения полых органов подтвердились послечревосечения и ревизии брюшной полости.Отрицательныйдиагностическийлапароцентезнаблюдалсяу6пострадавших, отделяемая из трубки лаважная жидкость прозрачная, такая картинанаблюдалась в течение 24 часов, после чего трубка удалена, исключеноповреждение органов брюшной полости.Лапароцентез является наиболее информативным, быстрым, щадящим иэкономически доступным методом диагностики повреждений органов брюшнойполости, можно проводить, независимо от тяжести состояния пострадавшего.3.2.4.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
