Диссертация (1154299), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Поступил в Республиканскуюклиническую больницы имени А. М. Дьякова 10.02. 2009 через 2,5 часа послеполучения травмы в результате ДТП (пешеход).При поступлении тяжесть состояния по шкале «ВПХ-СП» – 35 балла,уровень сознания по шкале комы Glasgow 12 баллов.Объективно. Больной в сознании, жалобы на боли в области левого бедра иобеих голеней. Обе конечностей без наружной иммобилизации, определяется отеки деформация на уровне средней трети бедра, средне-нижние трети обеих голеней.Движения болезненны, определяется патологическая подвижность и крепитациякостных отломков.На рентгенограммах левого бедра и обеих голеней линии излома,проходящие в поперечно-оскольчатом направлении на уровне средней третибедренной кости и косо-оскольчатом направлении на уровне средне-нижней третиобеих костей двух голеней.DS: Политравма. Закрытый поперечно-оскольчатый перелом средней третибедренной кости слева со смещением костных отломков. Закрытый косооскольчатый перелом средне-нижней трети обеих костей обеих голеней сосмещением костных отломков (32.С2; 42.В3).
ЗЧМТ. Ушиб головного мозга легкойстепени. Травматический шок II степени.Лабораторные данные: Hb-90 г/л, Ht – 33%, Эр – 3,0 х1012хл, L – 9000хл.Общий белок 60 г/л, глюкоза крови 7,4 ммоль/л.Учитывая тяжесть состояния и тяжесть травмы, назначена противошоковаятерапия, поврежденные конечности временно иммобилизированы шинамиКрамера, больной госпитализирован в реанимационное отделение. Послестабилизация состояния, гемодинамических показателей налажена системаскелетного вытяжения за надмыщелковую область бедра и надлодыжечнуюобласть голени слева. На правую нижнюю конечность наложена гипсовая повязка.107На следующий день исследована кровь больного методом инфракраснойспектроскопии, на ИК-спектре появились полосы поглощения, которые ближе кспектром для СЖЭ (рис.
23).Рисунок 23 - ИК-спектры плазмы крови, б-ой Г., 42 годаЕсли у больного состояние критическое (более 45 баллов по шкалеГуманенко), уровень сознания сопор (8-9 баллов по шкале Глазго), объемкровопотери более 3000 мл, экспрес диагностика по Корнилову III-IV степеньглобулемии (боле 5 глобул в поле зрения, патологической формы, размеры до 10мк) (VI группа) в ИК-спектрах наблюдаются те изменения, которые характерны длясиндрома жировой эмболии (рис. 24).Рисунок 24 – ИК-спектры полос поглощения плазмы крови:1 – донор; 2 – больной ЖЭ108Таким образом, результаты анализа ИК-спектров плазмы крови позволяютсвоевременно определить изменения, характерные для ЖЭ, быстро и точно намолекулярномуровнеустановитьналичиеистепеньгиперглобулемии.Установлено, что ЖЭ и жировая глобулемия имеют специфический диапазон полоспоглощения в ИК-спектрах:1.
При СЖЭ основные изменения происходят в области частот 1200–900 см1, появляется новая полоса с частотой максимума при 1010 см-1, со следами слабыхпиков в высокочастотном крыле полосы.2. При жировой глобулемии основные изменения происходят в областичастот 1800–850 см-1: во-первых, увеличивается интенсивность полос поглощения,лежащих в данной области частот; во-вторых, происходит перераспределениеинтенсивности между пиками 1310 и 1250 см-1 с увеличением интенсивности пика1310 см-1. Наблюдаются также изменения форм полос, проявляющихся в областичастот 1200–950 см-1.Таким образом, результаты исследования ИК-спектров плазмы кровибольных,получившихполитравму,позволяютполучитьдополнительнуюинформацию на молекулярном уровне, что может быть использовано для изучениядинамики течения болезни, эффективного и объективного контроля за ходомлечения, выбора хирургической тактики и прогнозирования исхода политравмы.3.3.3.
Экспресс-диагностика жировой глобулемии по КорниловуЭкспресс-метод диагностики жировой глобулемии по Корнилову проводилсяна 1–3-й день и 7–14-й дни (методика описана в главе 2). Результаты анализовкрови на жировую глобулемию по Корнилову приведены в табл. 13.Как видно из табл. 13, анализы выполнялись у 116 (77,3%) пострадавших.Степень жировой гиперглобулемии у пострадавших на 1–3-й день с моментаполучения травмы: I степень у 23 (19,8%), II степень – у 47 (40,5%), III степень – у15 (12,9%).
Динамика жировой гиперглобулемия на 7–14 день: I степень выявленау 19 (16,4%), II степень – у 29 (25,0%), III степень – у 6 (5,2%) больных.109Таблица 13 – Динамика жировой глобулемииПоказатели1–3-й день7–14-й деньI степеньII степеньIII степеньОтрицательныйI степеньII степеньIII степеньОтрицательный(n=116)абс.234715312529–62%19,840,512,926,721,525,0–53,4абс.85%73,3Положительныерезультатыабс.547–14-й день%46,5Примечание: проценты даны по группам и общему числу больных в обследуемых группах1–3-й деньРезультаты жировой гиперглобулемия на 7–14 день выглядят следующимобразом: I степень 14,7% (16), II степень 34,9% (38), III степень 8,2% (9).Отрицательные результаты исследования на 1–3 день выявлены у 26,7% и на 7–14день – у 53,4%.С учетом степени жировой гиперглобулемии больным, наряду с лечениемосновного заболевания, назначена профилактика синдрома жировой эмболии.
Вдинамике наблюдается выраженный регресс лабораторных показателей жировойгиперглобулемии, по сравнению с первыми 3 сутками.У пострадавших II степени на 7–14-й день жировая гиперглобулемияуменьшена на 15,5%, по сравнению с 1–3-и днями, у больных III степенью – на7,7%.3.3.4. Результаты объективных балльных оценокВыявленные ошибки диагностического и лечебно-тактического характерапри ретроспективном анализе историй болезни контрольной группы, зачастуюсвязаны с неправильной оценкой тяжести состояния и тяжести повреждения востром периоде с использованием традиционных критериев оценок, в частностиопределение тяжести повреждений по показателям систолического артериальногодавления и пульса.110Общая тяжесть состояния пострадавших при поступлении в клинику пошкале «ВПХ-СП» Гуманенко была оценена как удовлетворительная (2,7% и 1,3%),средней тяжести (43,3% и 52,7%), тяжелая (36,7% и 32,7%), крайне тяжелая (12,6%и 9,3%) и терминальное состояние (соответственно 4,7% и 4,0%).
Среднийарифметический балл тяжести состояния пострадавших основной группысоставлял 21,37±5,64, контрольной – 18,73±5,14 баллов.Полученные результаты объективных балльных оценок у больных сдоминирующей травмой конечностей с помощью шкалы «ВПХ-СП» по Гуманенковыявили, что состояние у 4 (2,7%) больных расценено как «удовлетворительное»,у 53 – (35,3%) как «средней тяжести», у 21 (14,0%) – как «тяжелое» и у 2 (1,3%) –как «крайне тяжелое».
В контрольной группе удовлетворительное состояниерасценено при поступлении у 27 (18,0) пострадавших, средней тяжести – у 43(28,7%), тяжелое – у 7 (4,7%) и у 1 (0,7%) – как «крайне тяжелое».При ретроспективном анализе тактики лечения в группах сравнениянаибольший удельный вес тактических ошибок, осложнений и летальностинаблюдался при тяжести состояния больных свыше 30 баллов по системе «ВПХСП» по Гуманенко, данный показатель нами рассматривается в качестве одного изключевых при выборе оптимальной тактики лечения острого периода.Применение объективных критериев оценок представляет возможностьоптимизировать диагностику и лечение не только сочетанных травм, но и всегоострого периода политравмы.
Исходя из полученных результатов, в основнойгруппе при поступлении, если не имелись жизнеугрожающие повреждения другихорганов, при тяжести состояния больных до 30 баллов, все лечебнодиагностические мероприятия, включая операции и репозицию переломов,выполнялись в полном объеме на фоне комплекса интенсивной терапии. Притяжести состояния свыше 30 баллов лечебно-диагностические мероприятияпроводятся в упрощенном варианте.Интегральные показатели уровня сознания по шкале комы «Глазго» средиисследуемых больных показывали, что ясное сознание (16–14 баллов)наблюдалось у 124 (82,7%), умеренное оглушение (14 –13 баллов) – у 11 (7,3%),111глубокое оглушение (14–12 баллов) – у 5 (3,3%), сопор (11–9 баллов) – у 6 (4,0%)и кома I – II (9–5 баллов) – у 4 (2,7%) больных.
Распределение больных с учётомуровни сознания приведено в табл. 14.Таблица 14 – Уровни сознания по шкале комы «Glasgow»Уровни сознанияСредний балл (по ШКГ)абс.%Ясное15–1412482,7%Умеренное оглушение14–13117,3%Глубокое оглушение14–1253,3%Сопор11–964,0%Кома I-II9–542,7150100,0Всего:Примечание: проценты даны по группам и общему числу больных в обследуемых группахКак видно из табл. 14, у 17,3% больных в момент поступления отмечаласьразная степень нарушения сознания.Таким образом, анализ полученных результатов оценки тяжести состояния иповреждения и уровня сознания с помощью объективных балльных методовспособствовал разработке оптимизированного подхода комплексной диагностикиилеченияострогопериодаполитравмы,проведениюцеленаправленнойпрофилактики развития возможных осложнений острого периода, минимизациилетальности, неудовлетворительных исходов политравмы и инвалидности вотдалённом периоде.3.3.5.
Оценка степени эндогенной интоксикации при политравмеС целью определения роли эндогенной интоксикации у 41 пострадавшего стяжелыми сочетанными травмами в остром периоде прибегали к определениюлейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) и времени выживания парамеций(ВВП), которые позволяют судить о состоянии компенсаторных механизмоворганизма, обеспечивающих детоксикацию. Исследования проводились на 2-е, 7-еи 10-е сут.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
