Диссертация (1154299), страница 20
Текст из файла (страница 20)
после травмы у больных основной группы.112Результаты исследования степени токсичности крови по показателю ЛИИ висследуемых группах представлены в табл. 15.Таблица 15 – Динамика изменений степени токсичности крови по ЛИИДниСтепень токсичность плазмы по ЛИИ, усл. ед.p22,39±0,162<0,0571,89±0,204<0,05101,62±0,134<0,05Примечание: Р – достоверность различия по сравнению с нормой. Достоверность результатовопределения ЛИИ на 2-е и 7-е дни t = 3,80, (Р<0,001).Как видно из табл. 15, на 2-е сутки после травмы ЛИИ в обследуемой группестатистически достоверно выше, по сравнению с нормой, в 1,5 раза. На 7-е суткиЛИИ также выше нормы на 1,1 раза и на 10 день – в 0,72.
В процессе лечения на 7е сутки ЛИИ имеет тенденцию к уменьшению в 0,4 и на 10 день – в 0,28 раза. Послепроведениякомплексапротивошоковыхмероприятий,коррекциисистемгомеостаза на 7-й день ЛИИ на 21,0% и на 10 день на 32,0% уменьшен, посравнению со 2-м днем с момента получения травмы.Степень эндогенной интоксикации по времени выживания парамецийпредставлены в табл. 16.
Как видно из таблицы, на 3-й день ВВП статистическидостоверно ниже, по сравнению с нормой в 8,24 раза и составляет 70,0% от нормы.На 7-е сутки ВВП также снижено, по сравнению с нормой, в 5,45 раз, тем не менее,наблюдается тенденция в сторону его увеличения на 10,0%.Таблица 16 – Динамика токсичности плазмы по парамецийному тестуДниПарамецийный тестр319,26±0,92<0,05722,03±0,68<0,051024,69±0,51<0,05Примечание: Р – достоверность по сравнению с нормой. Достоверность результатов определенияпарамецийного теста на 3-й и 7-й день t=4,25, 7–10 дней t=6,26, значит (Р<0,001).113На 10-е сутки после травмы ВВП в исследуемой группе имеет тенденцию кувеличению, по сравнению с предыдущими сроками: с 3-м днем в 5,43 и с 7-м днем– в 2,66 раза.
ВВП на 10 день имеет тенденцию в сторону увеличения на 19,1%, посравнению с предыдущим и составляет 89,8% от нормы. Наконец, на 10-е суткипосле травмы на фоне лечения ВВП статистически достоверно не отличается отнормы.114Глава 4. ЦЕНТРАЛЬНАЯ И РЕГИОНАРНАЯ ГЕМОДИНАМИКА ВОСТРОМ ПЕРИОДЕ ПОЛИТРАВМЫ4.1. Центральная и легочная гемодинамика в остром периоде политравмыДоктриной эффективность интенсивной терапии и реанимации больных востром периоде является основные параметры кровообращения [59, 74, 76, 79, 102,300]. Чтобы оценить сердечную деятельность и показателей периферическогокровотока необходимо исследовать ударный объем (УО), минутный объем (МО),общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) и др.В остром периоде политравмы у больных существенно меняется показателейцентральной гемодинамики (ЦГ). По данным В.Г.
Пасько (2008) впервые суткипосле травмы установлено уменьшение ударного объема (УО) до 65 мл (при норме70 мл и более). При эффективности проводимой терапии первоначально улучшаетсяпоказатели сердечного индекса (СИ), на фоне сохранившиеся ОПСС [102].Центральной гемодинамики и легких изучено у 96 пострадавших. Больныхразделили на 3 подгруппы с учетом объективных балльных оценок тяжестисостоянияиуровнисознания.Результатыисследованияцентральнойгемодинамики у больных I первой подгруппы выявили нарушения сердечнойдеятельности (табл. 17).Таблица 17 – Показатели гемодинамики большого круга кровообращенияПоказателиГБКИсследуемые подгруппыЗдоровыеn=100In=31IIn=33IIIn=32ЧСС, мин68,2±1,0790,76±1,285*106,82±2,26 *123,78±2,55*УИ, мл/м244,9±0,8850,56±1,46*29,7±1,61*23,1±1,73*СИ, л/мин/м23,11±0,063,61±0,11*2,85± 0,172,26±0,18*ОПС, дин.с.см51465,0±34,71696,9±50,5*1567,1±60,1*1275,1±53,6*СДЛА, мм рт.
с.88,0±1,1392,4±1,42*88,6±1,5671,1±1,8*ИУРЛЖ, кГм/м269,1±0,5565,1±1,6241,8±2,6*25,8±2,8*ОЦК, мл/кг73,28±0,8659,36±1,80*50,32±1,92*36,89±1,90*Примечание: –٭достоверность показателей по сравнению со здоровыми (Р<0,05).115В частности, частота сердечных сокращений (ЧСС) составляла 132,5%,ударный индекс (УИ) 112,8%, СИ 116,25%, систолическое артериальное давление(САД) 110,2%, ОПСС 115,7%, объем циркулирующий крови (ОЦК) 65,9 мл/кг,центральная венозная давления (ЦВД) 25,3±0,04 мм водного столба.Следовательно, результаты исследовании центральной гемодинамики упострадавших I подгруппы, по сравнению с здоровых доноров показал, чтоопределяется увеличение разовой производительности, умеренное стабильностьсистолического и диастолического давления, компенсаторное увеличения ЧСС иОПССподдерживаломинутнуюпроизводительностьсердцаиудовлетворительного возврата крови в правое предсердия.Изучение показателей гемодинамики большого круга кровообращения убольных II и III подгруппы выявила, что центральной гемодинамики нарушено увсех обследуемых пациентов.
В частности, наблюдается уменьшение разовойпроизводительности сердца (табл. 17), по показателем УИ и объемом секундноговыброса (ОСВ), которые по отношению к показателям здоровых доноровсоставляет соответственно 66,8% и 83,9%, 51,1% и 77,2% (Р<0,05).Определяется достоверное повышение показателей ОПСС и СДЛА убольных II группы и снижение показателей ОПСС у больных III группы,относительно показателям у здоровых доноров.У больных II и III подгруппы в первые часы с момента получения травмыотмечено снижение ОЦК соответственно 59,2±1,92 и 52,7±2,40 мл/кг, СИ 91,6 и72,7% соответственно в группах, что способствовало снижению минутнойпроизводительности сердца.Анализируя параметры сократимости левого желудочка по показателяминдекс ударной работы левого желудочка (УИРЛЖ) у больных II подгруппы,выявили функциональную напряженность в работе сердце, о чем свидетельствуетснижение индекса ударной работы левого желудочка на 24,2%, по отношению кздоровым донорам (табл.
18). Результаты исследования больных III подгруппыпоказали снижение контрактильной возможности левого желудочка, которая116способствовала гиповолемии (Р<0,05) и снижения ОЦК более 20 мл/кг,проявляющееся развитием сократительной способности сердца.Таблица 18 – Показатели гемодинамики малого круга кровообращенияСДЛА, ммрт.ст.Здоровыеn=3025,4±1,18Исследуемые подгруппыIIIn=31n=3327,8±1,734,9±2,0*IIIn=3240,7±2,1*ДЛК, мм рт.ст.17,8±0,3720,2±1,624,8±1,90*35,6±2,04*136,5±2,1137,5±5,31178,6±5,54*228,7±5,65*18,4±1,417,0±1,715,7±2,114,9±2,0Показатели ГМКЛСС, дин.с.см5ИУРПЖ, кГм/м2Примечание: * – достоверность различий по сравнению со здоровыми (Р<0,05)Как видно в I подгруппе пациентов, состояние которых оценено как среднейтяжести (тяжесть состояния по шкале Гуманенко до 20 баллов и уровню сознанияпо шкале комы Glasgow 14 баллов) выявили относительное повышениесистолического давления легочной артерии (СДЛА), давления легочныхкапилляров (ДЛК) и ОПСС: СДЛА – 109,8%, ДЛК – 115,2%, ЛСС – 100,8%, посравнению к здоровыми (Р>0,5).
Сравнительный анализ показателей малого кругакровообращения, выявил корреляцию между тяжестью травмы и величинойлегочного кровотока и гипертензии малого круга.У больных II подгруппы, состояние которых оцененное по результатамиобъективных балльных оценок как тяжелое (тяжесть состояния по шкалеГуманенко до 30 баллов и уровню сознания по шкале комы Glasgow 14–12 баллов),выявлено достоверное повышение СДЛА 137,2%, ДЛК 144,1%, ЛСС 131,1% иуменьшение зонального легочного кровотока на 83,7%, по сравнению создоровыми. В частности, у больных с крайне тяжелой степенью (тяжесть состоянияпо шкале Гуманенко свыше 31 баллов и уровню сознания по шкале комы Glasgowниже 10 баллов), выявили выраженную гипертензию в малом круге, то есть СДЛАна 16,7%, ДЛК – 43,1%, ЛСС – 27,6% по сравнению с здоровым (табл. 23).117У больных II группы результаты исследования выявили, что сократимостьправого желудочка, в частности характеризуемым индексом ударной работыправого желудочка сердца, который отражает нагрузку вследствие возрастаниясопротивления в малом круге, влияющем на контрактильную способность правогожелудочка, зависит от тяжести травмы и показателей внутрилегочного давления, вчастности, у больных с крайне тяжелой степенью выявлено наличие егонедостаточности (Р<0,05).Следовательно, результаты проведенного исследования показали, что убольных с сочетанной травмы в течение суток с момента поступления СДЛА, ДЛК,ОПСС и сократительная способность правого желудочка достоверно изменяются,масштаб и глубина зависит от тяжести состояния больных и тяжести повреждений.В остром периоде политравмы, у больных со средней тяжестью травмыопределяется умеренное повышение внутрилегочной гипертензии, компенсаторнона фоне увеличения ЧСС и ОПСС, о чем свидетельствует повышение зональноголегочного кровотока.
У больных с тяжелой степенью выявлено снижениезонального легочного кровотока на фоне функциональной несостоятельностиправого желудочка.Впрочем, у больных с крайне тяжелым состоянием определялось увеличениевнутрилегочной гипертензии, которое в два раза превышает по норму на фонеправожелудочковой недостаточности. Следовательно, показатели работы малогокруга кровообращения зависят от состояния центральной гемодинамики, тяжестисостояния больных и тяжести повреждения.Таким образом, исследование центральнойгемодинамикиещеразподтверждает мнение других авторов, что в остром периоде политравмынарушается сердечная деятельность, в частности нарушаются показатели УО, УИ,СИ, которые зависят от тяжести состояния, компенсаторного увеличения ЧСС иОПССС, что усугубляется у больных с I по III групп.Исследования гемодинамики малого круга кровообращения выявили, что нафоне шока, гиповолемии и недостаточного возврата крови в правое предсердие118нарастает правожелудочковая недостаточность.
Левый желудочек работаетвхолостую на фоне снижения ОЦК.Такимобразом,масштабитяжестиразвитиилевожелудочковойнедостаточности зависит от функциональной способности правого желудочка, чтонаблюдается у больных с крайне тяжелым состоянием.4.2. Гемодинамика головного мозга в остром периоде политравмыИшемия головного мозга – один из наиболее важных факторов,предопределяющих исход острого периода сочетанной травмы [145, 242, 262, 300].Изучение гемодинамики головного мозга в остром периоде политравмы являетсяважным моментом при выработке тактики комплексного лечения.Выраженностьнарушениймозговойгемодинамикиоцениваетсяпосовокупности ряда гемодинамических параметров. В норме перфузия мозгаосуществляется за счет притока артериальной крови по четырем основным(магистральным, прецеребральным) артериям головы – двумя внутреннимисонными и двумя позвоночными.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
