Диссертация (1154299), страница 39
Текст из файла (страница 39)
Нейрохирургами произведена декомпрессионная трепанация черепа,удаление гематомы. Несмотря на проводимую терапию, больной умер на 4 день,причина смерти полиорганной недостаточности.У пострадавшего с множественными двухсторонними переломами ребер,открытой ЧМТ, ушибом головного мозга легкой степени, переломом бедреннойкости, краевым переломом большеберцовой кости и шейки лопатки на фоне шокаи кровопотери, нарушением газообменной функции легкого, снижением иммуннойсистемы организма присоединилась пневмония.
Развившаяся пневмония всовокупности с травмой груди способствовала развитию интерстициального отекалегких и острой дыхательной недостаточности на 5 день с момента получениятравмы.Летальный исход у 1 больного с переломами подвздошной кости, вывихомголовки плеча, ушибом грудной клетки и передней брюшной стенки отмечался на5 сутки, когда среди ясного сознания появились боли за грудиной, одышка,синюшность губ, набухание шейных сосудов.
За считанные минуты произошлаостановка легочно-сердечной деятельности, реанимационные мероприятия былинеэффективны, констатирована смерть больного. Причиной летальности в данномслучае явилась острая тромбоэмболия легочной артерии.В контрольной группе причиной летальности на 3–5 сутки в 2 случаяхявилась жировая эмболия. У 1 больного имелась травма черепа, ушиб головногомозга тяжелой степени, травма живота с разрывом селезенки и поперечноободочной кишки и перелом бедренной кости. Тяжесть состояния по Гуманенко вмомент поступления расценена, как крайне тяжелая с вероятностью летальности до84,0%, развития осложнений до 90,0%.
Произведена операция: лапаротомия,спленэктомия, ушивание разрыва кишки; перелом иммобилизован гипсовойлонгетой. Послеоперационное течение без особенностей, на третьи сутки убольного появились головные боли, повышение температуры тела, нарушение241остроты зрения, двигательное возбуждение, уровень сознания снизился до сопорав последующем – до комы. При осмотре глазного дна положительный симптомПурчера, на передней поверхности груди, боковой поверхности шеи, а также всклере глаз появилась петехиальная сыпь.
Лабораторные анализы крови выявилинизкие показатели содержания эритроцитов, явления гиперглобулемии поКорнилову. Все перечисленные симптомы характерны для синдрома жировойэмболии, последняя стала причиной летального исхода.У второго больного тяжесть состояния расценена как тяжелая, летальностьдо 38%, вероятность осложнений до 66%. В данном случае у больного установленасочетанная ЧМТ и повреждения конечности, тяжелая травма черепа, сотрясениеголовного мозга, перелом костей голени.
В экстренном порядке послестабилизации гемодинамических показателей произведена открытая репозицияперелома голени, наложен аппарат Илизарова из 4 колец. Несмотря на стабильныйостеосинтез перелома, на 3 сутки на фоне ясного сознания у пострадавшегоразвилось сопорозное состояние, в последующем перешедшим в кому, повышениетемпературы тела, нестабильность гемодинамики, снизились показателей краснойкрови;исследованиемкровипоКорниловувыявленагиперглобулемия.Проводимое лечение без эффекта. Больной умер на фоне полиорганнойнедостаточности.
По нашему мнению, причиной развития синдрома жировойэмболии в 2 случаях явилось несвоевременное проведение профилактикиуказанного осложнения, выявление и коррекция нарушенных систем гомеостаза иизменений состава плазмы крови.В 1наблюдении больногос травмойгруди, переломамиребер,осложненными переломам грудных позвонков, переохлаждением организмадоставили с явной клиникой развившейся пневмонии. Травма получена врезультате падения с высоты в горной местности, и, спустя 10 часов, больного безоказания первичной помощи доставили в медицинское учреждение. Припоступлении тяжесть состояния критическая, вероятность летальности 100,0%.Причиной летальности у данного больного явилось легочно-септическое состояниена фоне пневмонии. В другом случае отмечалась сочетанная ЧМТ, ушиб головного242мозга тяжелой степени, множественные двухсторонние переломы ребер, переломбедренной кости, тяжесть состояния расценена как крайне тяжелая.
Причинойлетальности явился нарастающий отек головного мозга. Присутствие синдрома«взаимного отягощения», характерного для взаимоконкурирующих травм, уданного больного усугубили гипоксические процессы в организме, что ускорилоявление отека. Отек и дислокация мозга в сочетании с тяжелыми легочнымиосложнениями стали причиной летальности.Острая массивная кровопотеря и гиповолемия стали причинами летальногоисхода у 1 больного с сочетанной ЧМТ, ушибом головного мозга средней тяжести,травмой живота с разрывом селезенки и поперечно-ободочной связки.
Тяжестьсостояния в момент осмотра расценена как тяжелая, вероятность летальности до38,0%, осложнений - до 66,0%. Кровопотеря до 2000 мл возмещена компонентамикрови в объёме 600 мл. Гемодинамические показатели с момента поступлениядержались на низких цифрах, инфузионная терапия не соответствовала тяжестиполученной травмы и шока, нарастающая гемическая гипоксия и невосполнениеОЦК привели к органной недостаточности.Причиной летального исхода на 9 сутки у 1 больного основной группыявилась тромбоэмболия легочной артерии. У больного при поступлении отмеченосочетание ЧМТ, вывиха головки правого бедра, перелома хирургической шейкиплечевой кости и ушибленной раны правого коленного сустава.
Тяжесть состоянияпо Гуманенко расценена как тяжелая. После проведения соответствующей терапиипод общим обезболиванием вывих вправлен, наложено скелетное вытяжение,первичная хирургическая обработка ран, гипсовая лонгета до здоровой лопатки.Остеосинтез перелома плечевой кости проведен в отсроченном порядке.При анализе летальных исходов у пострадавших контрольной группы в срокиболее 5 суток, выявлено, что в 3 случаях тяжесть состояния по Гуманенкорасценена как крайне тяжелая, вероятность летальности до 84,0%. У 1 больноготяжесть состояния в момент поступления оценена средней тяжести, вероятностьлетальности >3,5%.
В структуре политравм среди указанных больных имелосьсочетание ЧМТ, ТГ, ТТ и повреждения конечности у 1, ТГ, ТЖ и конечности – у 1,243ЧМТ, ТП и конечности – у 1 больного, ЧМТ и конечности в 1 случае. В 1 случаелетальность наступила на 16 день после травмы на фоне сочетанной травмы черепа,позвоночника и конечности; причиной явились гнойно-септические осложнения состороны легочной системы. В 3 случаях причиной смерти являлась тромбоэмболиялегочной артерии, которая наблюдалось на 5, 12 и 28 день с момента получениятравмы.
Диагноз был выставлен на основании клинических признаков проявленийтромбоэмболии легочной артерии.Гнойные осложнения местного характера, в исследуемых группах связаны собъективными и субъективными факторами. В частности характер ран,локализация, сроки поступления, тяжести состояния и повреждений, а такжеотсутствием радикализма при обработке.Гнойные осложнения послеоперационных ран при повреждении живота,наблюдавшиеся у 1 больного основной и в 2 случаях в контрольной группе, связанысо снижением реактивности, иммунологическим дефицитом организма на фонетяжелого травматического шока и кровопотери.
В указанных случаях имелисьразрывы паренхиматозных органов живота, повреждения таза и переломы длинныхкостей.Удельный вес вторичных заживлений и гнойных ран конечности упострадавших основной группы был связан с характером перелома. В 4 случаяхнагноение развивалось на фоне открытых переломов конечности тяжелой степени,согласно классификации. В данных случаях был использован внеочаговыйостеосинтез аппаратами внешней фиксации. Несмотря на меры, направленные наулучшениекровообращения,иммунокорректоровразвилсяантимикробнойгнойныйпроцесстерапии,иприменениекраевыенекрозытравмированных мягких тканей и кожи.
Данное осложнение в зависимости отлокализациипереломов длинных костейвстречалось при поврежденияхпредплечья (1 набл.), бедра (1 набл.) и голени (2 набл.).244В контрольной группе в 2 случаях нагноение развилось при открытомпереломе II типа предплечья и голени. Остеосинтез произведен в отсроченномпорядке аппаратом Илизарова (1 набл.) и стержневым (1 набл.).
В данных случаяхпричины осложнения связаны с характером перелома, запоздалой ПХО ран истабилизацией отломков.В 2 случаях гнойные осложнения развились при закрытых переломах голении бедра, причиной которых были травматичный накостный остеосинтезмассивными пластинами, у одного больного с вторично открытым переломомкостейголенигнойныеосложненияразвилисьнафоненестабильногоостеосинтеза.Однимизближайшихосложненийострогопериодаполитравмыпострадавших является пневмония.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
