Диссертация (1154299), страница 43
Текст из файла (страница 43)
В12 (8,0%) случаях у пострадавших основной и в 13 (8,7%) случаях контрольнойгруппы повреждения легких сочетались с переломами ребер и в 2 (1,3%) случаях(основной группы) без переломов ребер. При выборе тактики оказании неотложнойпомощи пострадавшим СТГ мы исходили из тяжести повреждения органовгрудной полости и степени нарушения их функции. При доминировании грудногосимптомокомплекса в исследуемых группах в 14 (9,3%) и 13 (8,7%) случаях259соответственнопострадавшимпослеклинического,рентгенографическогоисследований, предварительной пункции и установления диагноза наложеноторакоцентез.
Консервативное лечение с дренированием плевральной полостиприменялось в 9,3% и 8,0% случаях, консервативная терапия без дренирования – в16,0% и 22,0% соответственно. Летальный исход при СТГ наблюдался в 2 (1,3%)случаях у пострадавших основной группы и в 1 (0,7%) случае у больногоконтрольной группы. Причиной летального исхода в 2 (1,3%) случаях былтравматический шок и острая массивная кровопотеря и у 1 больного – пневмонияи полиорганная недостаточность.
Досуточная летальность составила 1,3%.В наших исследованиях травмы живота наблюдались в 26 (17,3%) и 21(14,0%) случаях соответственно. Нами при выборе хирургической тактики леченияповреждений органов брюшной полости, по показаниям и срокам выполнениявзята за основу классификация Гуманенко Е.К. (1997). Приоритетной задачейреанимационного этапа являлась борьба с шоком и ликвидация критическойгиповолемии,восполнениеОЦК,кровопотери,коррекцияорганнойнедостаточности, СОЛП, центральной гемодинамики, головного мозга и лёгких,метаболической активности вышеназванных органов, степени глобулемии путемкатетеризации подключичной и канюлирования периферической вены дляпроведенияактивнойинфузионо-трансфузионнойтерапии.Критериямиэффективности реанимационного пособия были стабилизация центральнойгемодинамики, ЦВД и диуреза.В основной группе тактика хирургического лечения повреждений ОДАвыработана в соответствии с ортопедическим damage control (повреждение наконтроле), т.е., оптимизированное комплексное лечение повреждённых органов сучётом объективных критериев оценок тяжести и прогнозирования травмы,взаимоконкурирующей травмы, присущего синдрома взаимного отягощения.Учитывали показатели центральной гемодинамики, головного мозга и лёгких,органной недостаточности, СОЛП и гипокоагулирующей функции легких,определяли тяжести повреждения кристаллографическим методом, степень идинамику глобулемии экспресс-методом и ИК-спектроскопией.
Модификация260основных компонентов комплексного подхода острого периода политравмы,включала последовательность, соблюдала принцип повреждение на контроле,лечение повреждённых органов, переломов костей таза и ОДА, коррекциюнарушений систем гемостаза, полиорганной недостаточности, метаболическойактивности головного мозга и лёгких с использованием международно признанныхстандартных схем терапии, а также превентивной профилактики раннихжизнеугрожающих осложнений.Тактика лечения переломов конечности в остром периоде сочетанной травмынаиболее сложна, в данном разделе мы исходили из приоритетных направленийхирургии повреждений, ортопедического damage control, целью которых являетсяулучшениекачествалечения,снижениелетальности,инвалидностиинеудовлетворительных исходов, своевременная диагностика жизнеугрожающихосложнений, профилактика синдрома жировой эмболии, ранний стабильныйостеосинтез.В нашем исследовании у 300 наблюдаемых больных выявлен 491 перелом изних 306 случаев (62,3%) переломов длинных костей.
Переломы длинных костей в240 случаях (78,4%) носили закрытый и в 66 наблюдениях (21,6%) - открытыйхарактер. Из числа открытых переломов (n=65) ПХО раны производилось в 57(87,7%) случаях, в основной группе количество больных, нуждающихся в данныхвмешательстве, составило 36 (55,4%) наблюдений.Соотношение закрытых и открытых переломов длинных костей в основнойгруппе составило 89,3% и 24%. В контрольной группе данное соотношениесоставило 71,3% и 19,3%. В исследуемых группах открытые переломы чащевстречались на голени соответственно в 35,2% и 35,6% случаев.При переломах ОДА выработано четырехэтапное хирургическое лечение.Первый этап предполагает противошоковые мероприятия и фиксацию переломовстержневым систем. Вторым этапом проводилось малоинвазивное хирургическоевмешательство в наиболее ранние сроки с целью иммобилизации и стабилизацииповрежденного сегмента. Фиксация перелома есть не что иное, как стабилизацияорганизма в целом (С.В.
Сергеев, 2008) и осуществленная до развития261патологического каскада осложнений значительно уменьшает вероятностьжизнеопасных осложнений, таких как нагноение ран и гематом, жировая эмболия,синдром провоспалительного ответа. Третий этап предполагает функциональнуюфиксацию с целью повышения мобильности, уменьшения осложнений, таких какпролежни и контрактуры. Четвертый этап – реконструктивные хирургическиевмешательства в виде стабильно-функционального остеосинтеза для созданияусловий оптимизации репаративных процессов.В случае нестабильных повреждений таза предпочтение отдавали раннейстабилизации аппаратами внешней фиксации (стержневыми аппаратами).
Ранняястабилизация переломов таза стержневыми аппаратами способствует гемостазу,стабилизации жизненных показателей у больного, ликвидации очага афферентнойимпульсации, минимизации синдрома взаимного отягощения, снижению раннихорганных осложнений, летальности в остром периоде и мобилизации больных. Приоткрытых переломах длинных костей нами был использован щадящий методостеосинтезастержневымиаппаратами.Преимуществамиостеосинтезастержневыми аппаратами являлись: малая травматичность, ранняя ликвидацияпериферической импульсации, возможность ухода за больными и ранняя ихмобилизация; минимизация проявлений синдрома «взаимного отягощения» иразвития жировой эмболии.Остеосинтез аппаратами Илизарова использовался по показаниям притяжёлых открытых повреждениях конечностей с дефектами мягких тканей икостей, когда есть необходимость в замещении костей после купирования гнойновоспалительного процесса, а также при остеомиелитических процессах вотсроченном порядке.Интрамедуллярный остеосинтез использовался при нестабильных переломахдлинных костей в отсроченном порядке с целью уменьшения объёма ипродолжительности операции.
Стабильный интрамедуллярный остеосинтезиспользовался в отсроченном порядке при диафизарных переломах бедренныхкостей, как мера ведения больных без дополнительной внешней иммобилизации, атакже ранней мобилизации и профилактики контрактур.262Соблюдая принцип ортопедического damage control, методы раннейрепозиции переломов в исследуемой группе использованы в 93 (30,4%) случаях,отсроченной – в 46 (15,7%) и поздний – в 29 (9,5%) случаях. В сравниваемой групперанняя репозиция переломов производилась в 48 (15,4%) наблюдениях,отсроченная – в 35 (11,4%) и поздняя – в 53 (17,3%) случаях.У больных основной группы консервативные методы лечения переломовдлинных костей проводились в 8 (4,7%) наблюдениях, различные методыостеосинтеза согласно damage control в 162 (95,3%) случаях.
Ранний остеосинтезпроводились в 82 (48,2%) случаях, отсроченный – в 51 (30%), поздний – в 29(17,1%) наблюдениях.В наших наблюдениях удельный вес первично стабильного остеосинтезасоставил соответственно 158 (92,9%) и 66 (48,5%). Из них накостный остеосинтезсоставил 24 (14,1%) и 26 (19,1%), интрамедуллярный – 90 (52,9%) и 13 (9,6%),компрессионо-дисстракционный – 24 (14,1%) и 15 (11,1%), стержневым аппаратом– 20 (11,8%) и 12 (8,8%) соответственно в группах.Высокий удельный вес раннего остеосинтеза в основной группе аппарамивнешней фиксации в остром периоде, выполнял задачу временной иммобилизацияпереломов и купирования симптомов травматического шока.Вконтрольнойгруппекомпрессионно-дистракционныйостеосинтезприменяли в 7 (5,1%) случаях.
Компрессионно-дистракционный остеосинтез внашем исследовании применяли в случаях тяжелых открытых переломовконечности, требующих жесткой фиксации и в последующем ортопедическойкоррекции поврежденного сегмента.Эффективность разработанных методов диагностики и оптимизированнойтактики лечения пострадавших с сочетанной травмой оценивали по показателюлетальности острого периода. В исследуемых группах удельный вес летальностьсоставили соответственно 8,0% и 10,7% наблюдений.Как отмечено выше, в сравниваемых группах непосредственной причинойлетальности являлись тяжесть травмы и острая массивная кровопотеря,составляющие соответственно 4 (2,7%) и 6 (4,0%) случев, а также полиорганная263дисфункция - в 5 (3,3%) и 3 (2,0%) наблюдениях. В 2 (1,3%) случаях в контрольнойгруппе причиной летального исхода стало развитие жировой эмболии. В течениепервой недели развившаяся пневмония на фоне иммунодефицита и вторичногоинфекционного осложнения стала причиной летального исхода в 0,7% и 1,3%случаев соответственно в группах.Другим критерием оценки исхода острого периода являются результатызаживления послеоперационных ран, внескелетных повреждений, которыесоставили в исследуемых группах соответственно 47 (31,3%) и 39 (26%) случаев.Первичное заживление послеоперационных ран в сравниваемых группахнаблюдалось у 27,3% и 20,7% случаев соответственно, вторичное – у 8,55 и 10,3%и гнойное осложнения – в 4,3% и 10,3% наблюдениях.Удельный вес первичного заживления послеоперационных ран ОДА висследуемых группах составили 84,2% и 68,4% соответственно, вторичноезаживление в нашем исследовании наблюдалось в 11% и 18,4% соответственно.
Втоже время гнойные осложнения наблюдались в 4,9% и 13,2% случаяхсоответственно.Оптимизированныйлечебно-диагностическийалгоритм,рациональнаяадекватная хирургическая и консервативная интенсивная терапия с приоритетнымоперативным вмешательством при повреждениях жизненно-важных органов,использование четырехэтапного лечения переломов ОДА с учетом принциповdamage-control позволили оптимизировать результаты исхода острого периода упациентов с сочетанной травмой скелета и улучшили результаты заживленияпослеоперационных ран по сравнению с контрольной группой.Нами были разработаны более объективные способы определения тяжеститравмы, тяжести состояния и уровня сознания, а также методы раннего выявленияипрогнозированиясиндромажировойэмболии,началалокальногоигенерализованного ДВС, тромбогеморрагических осложнений и полиорганнойнедостаточности при помощи инфракрасной спектроскопии, кристаллографиисыворотки крови и плевральной жидкости.
При изучении центральной, лёгочной имозговой гемодинамики, метаболической активности лёгких и мозга установлена264степень патофизиологических сдвигов в остром периоде политравмы, послекомплексной коррекции которых, разработаны патогенетически обоснованныеконсервативные и хирургические способы лечения доминирующих повреждений.При доминировании внескелетных повреждений лечение переломов опорнодвигательного аппарата заключалось во временной иммобилизации конечностигипсовыми повязками или стержневыми аппаратами без окончательной репозицииотломков, в случае открытого перелома – в остановке наружного кровотечения,проведении туалета раны, наложении АНФ, инфильтрации мягких тканей вокруграныантибиотикамиширокогопрофиля,окончательном остеосинтезе вотсроченном порядкеАнализ осложнений в раннем периоде политравмы показал, что в 3,3% и 2,0%случаях имело место развитие полиорганной недостаточности, приведшее клетальному исходу.
Пневмония наблюдались в 5 (3,3%) и 7 (4,7%) случаяхсоответственно, тромбоэмболия легочной артерии развилась в 2 (1,3%) и 3 (12,0%)наблюдениях, гнойный трахеобронхит отмечен у 2 (1,3%) и 3 (2,0%) больных, в 4(2,7%) и 5 (3,3%) случаях отмечался острый цистит.Восходящий пиелонефрит наблюдался у 3 (2,0%) и 4 (2,7%) пострадавших,орхоэпитидимит – в 2 (1,3%) и 1 (0,7%) случаях соответственно. Среди гнойносептических осложнений в 1 (0,7%) и 2 (1,3%) случаях соответственнонаблюдались флегмоны. В основной группе развилась флегмона тазовой клетчатки(1 набл.) на фоне разрыва мочевого пузыря и флегмоны конечностей (2 набл.)отмечены в контрольной группе.Отдаленные результаты в сроки от 6 месяцев до 5 лет изучены у 241 (80,3%)больного.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
