Диссертация (1154299), страница 44
Текст из файла (страница 44)
В том числе у больных основной группе отдаленные результатыоценивались у 124 (82,7%) пострадавших. Среди выживших больных удельный веснеудовлетворительных результатов составил 5,3% и 10,0% соответственно,хороших результатов – 38,0% и 27,3% соответственно, удовлетворительных –39,3% и 40,7%. Отдаленные результаты в 14 (9,3%) и 17 (11,3%) случаяхсоответственно в группах не удалось выяснить в связи с объективными причинами.265Отдаленные осложнения со стороны ОДА наблюдались у 66 (44,0%)пострадавших основной и у 86 (57,3%) контрольной групп.
Из числа осложнений,вызывающих длительную нетрудоспособность, преобладали ложные суставы иостеомиелит. Удельный вес ложных суставов среди пострадавших составил 2,0% и4,7% соответственно, остеомиелита – 2,0% и 3,3%. Гнойные осложнениянаблюдались у 7 (4,7%) и 8 (5,3%) больных соответственно. Деформации иукорочение конечностей на фоне неправильно сросшихся переломов наблюдалисьу 3 (2,0%) и 5 (3,3%) пострадавших соответственно. Ограничение подвижности всуставах (контрактуры) составил 10,7% и 40,7% соответственно в группах,определяется корреляция данного показателя с тактикой лечения переломов.Исход политравмы по группам непосредственно связан с тяжестьюдоминирующего повреждения.
Частота неудовлетворительных результатов восновной группе при повреждениях черепа составила 0,7%, таза – 2,0%, конечности– 2,0% и взаимоконкурирующих травмах – 1,3%. В контрольной группе частотанеудовлетворительных результатов при повреждениях черепа составила 0,7%, таза– 2,7%, позвоночника – 0,7%, конечности – 3,3% и взаимоконкурирующих травмах– 2,7%.Имеется корреляционная связь неудовлетворительных результатов собъемом кровопотери. Неудовлетворительные результаты в основной группе прикровопотере до 500 мл (n=49) не отмечены, от 500 до 1500 мл составили 67 (3,1%)случаев, от 1500 до 3000 мл – 28 (10,7%) и более 3000 мл – 6 (50,0%).
В контрольнойгруппе данный показатель при кровопотере до 500 мл (n=56) составил 1,8%, от 500до 1500 мл 66 (6,1%) случаев, от 1500 до 3000 мл 24 (29,2%) и более 3000 мл 4(75,0%). Частота летальных исходов в группах при таких же показателях составила2,1% и 1,8%, 4,5% и 7,6%, 14,3% и 25,0%, 66,7% и 100,0% соответственно.Имеется также связь неудовлетворительных исходов с тяжестью состояния итравмы. При тяжести состояния от 13 до 20 баллов в основной группе (n=65)неудовлетворительных результатов не наблюдалось, в контрольной группе (n=79)составила 2,5%.
Частота неудовлетворительных результатов при тяжеломсостоянии (21–31 балл) в основной группе (n=55) составила 5,5%, в контрольной266(n=49) – 12,2%. Удельный вес неудовлетворительных результатов при тяжестисостоянии от 32 до 45 баллов (n=33) составил 15,8% и 35,7 соответственно. Прикритическом состоянии (свыше 45 баллов) частота неудовлетворительныхрезультатов в группах (n=13) составила 28,6% и 50,0%. Частота летальности притаких же показателях составила 8,3% и 10,8% соответственно.Особенность течения острого периода и исход политравмы имеет прямуюкорреляционную зависимость от тяжести доминирующего повреждения, при этомразвитие ранних осложнений сочетанных травм приходится на период шока(23,9%), в том числе тяжёлого травматического шока (57,3%), а также остроймассивной кровопотери (22,7%).
Неудовлетворительные результаты острогопериода непосредственно связаны с масштабом повреждения, объёмом оказаннойдогоспитальной помощи (20,3%) и поздней доставкой больных (17,7%) с моментатравмы.Нарушениявзаимосвязаны,метаболическойхарактеризуютсякомпенсированная,2стадияактивностистадийностью–головногомозганарушений:субкомпенсированная,13илегкихстадия–стадия–декомпенсированная. Отсутствие веноартериальной разницы по показателямгемокоагуляции на 2 стадии и появление гиперкоагуляции на 3 стадии в ОАК отлегких свидетельствует о начале развития СОЛП и СПОН (вследствиемикротромбообразования,вызванногоистощениемантикоагулянтнойифибринолитической систем в тканях мозга и легких). Снижение содержания натрияплазмы и натрий-мембранного градиента в оттекающей артериальной крови отлегких и яремной венозной крови от головного мозга указывает на начало развитияинтерстициального отека этих органов, усугубляющегося от I к III группе больных.Изменения вышеуказанных параметров можно использовать как критерии оценкитяжести травмы, развития ранних осложнений СОСВО, СОЛП и СПОН, а такжедля прогнозирования исхода политравмы.Метаболическая активность лёгких и мозга взаимосвязаны, состояниецентральной, лёгочной и мозговой гемодинамики и их нарушения взаимнокоррелируются.
В остром периоде политравмы в зависимости от тяжести травмы,267шока, кровопотери происходят нарушения гемодинамики, антикоагулянтной ифибринолитической активности лёгких и мозга со снижением концентрациинатрия плазмы и дисбалансом натриймембранного градиента.Организация диагностической и лечебной тактики пострадавшим сполитравмой в остром периоде без учёта доминирующего повреждения, синдрома«взаимного отягощения», тяжести травматического шока, критического объёмакровопотери,проявленийжировойоценкипроявленийнеобъективнойдиагностическихилечебныхглобулемиииполитравмыошибок,высокогожировойявляютсяпроцентаэмболииипричинамиосложнений,летальности, длительной потери трудоспособности и инвалидности.Таким образом, оптимизированный комплекс лечебно-диагностическогоподхода острого периода сочетанной травмы, согласно ортопедического damagecontrol,предопределяетконсервативнуюрациональнуюинтенсивнуютерапиюадекватнуюсхирургическуюприоритетнымиоперативнымвмешательством при повреждениях жизненно-важных органов, применениеммалоинвазивных методов остеосинтеза с учётом тяжести состояния больных иповреждений на фоне профилактики жизнеопасных осложнений и жировойэмболии, что способствует снижению количества диагностических ошибок на13,4%, удельного веса тактических ошибок на 25,3%, летальности – на 2,7%,ближайших осложнений – на 9,0%, отдалённых осложнений – на 14%,неудовлетворительных результатов лечения – на 10,0%, койко-дней – в среднем на6,9 суток и инвалидности – на 5,9%.268Выводы1.
Острый период сочетанной травмы, как результат импакционногосиндрома, характеризуется полиморфизмом клинических проявлений, наличиемдоминирующегоповреждения,играющегоосновнуюрольвразвитииполиорганной недостаточности.2. Особенности течения острого периода и исход политравмы имеют прямуюкорреляционную зависимость от тяжести доминирующего повреждения, при этомразвитие ранних осложнений приходится на период тяжёлого травматическогошока (57,3%) и острой массивной кровопотери (22,7%).3.
Изменения параметров метаболической активности головного мозга илегких можно использовать как критерии оценки тяжести травмы, развития раннихосложнений (СОСВО, СОЛП и СПОН), возможности выполнения неотложныххирургических вмешательств на опорно-двигательном аппарате, а также дляпрогнозирования развития полиорганной недостаточности.4. Частота жировой глобулемии в исследуемой группе в первые 3 дня, поданным экспресс-метода, составляет 73,3%, в то время как к концу второй неделиудельный вес этого показателя составляет 46,5%, т.е.
на 26,8% меньше, посравнению с первыми сутками после травмы. Инфракрасная спектроскопияявляется информативным методом диагностики степени жировой глобулемии ипозволяет на молекулярном уровне определять изменения состава плазмы крови,характерные для ранних стадий эмболии, выявленной у 56,7% больных без еёклинических проявлений.5. Кристаллографический метод позволяет оценивать не только тяжестьтравмы, но и глубину повреждений на молекулярном уровне и прогнозироватьисход политравмы.
Из 57 обследуемых больных кристаллизация легкой степениустановлена у 9 (15,8%), средней – у 26 (45,7%), тяжёлой – у 16 (28,1%) и крайнетяжёлой – у 6 (10,5%), что соответствовало клиническим и лабораторнымпоказателям тяжести больных, установленным общепринятыми критериями.6. Оптимизированный лечебно-диагностический алгоритм острого периодасочетанной травмы определяет рациональную и своевременную хирургическую и269консервативнуюинтенсивнуютерапиюсприоритетнымхирургическимвмешательством при повреждениях жизненно-важных органов, применениеммалоинвазивных методов остеосинтеза с учётом тяжести состояния больных иповреждений на фоне профилактики жировой эмболии, а также способствуетснижению количества диагностических ошибок на 13,4%, удельного весатактических ошибок на 25,3%, летальности – на 2,7%, ближайших осложнений –на 9,0%, отдалённых осложнений – на 18,1%, неудовлетворительных результатовлечения – на 10,0%, койко-дней – в среднем на 6,9 суток и инвалидности – на 5,9%.Практические рекомендации1.
С целью минимизации диагностических и тактических ошибок, улучшенияисхода и профилактики развития СОСВО, СОЛП и СПОН в остром периодеполитравмы при оценке тяжести состояния на основе импакционного синдрома иуровнясознанияобщепринятыебольныхбалльныепредпочтительносистемысиспользоватьодновременнымобъективныеисследованиемметаболической активности головного мозга и легких.2.Дляраннейдиагностикивнутричерепнойгипертензиииинтерстициального отека мозга, а также легких, кроме исследования мозговогокровотока дуплексным сканированием брахеоцефальных, мозговых сосудов ирентгенографией легких, необходимо определение наличия ретенции Na+ плазмы иувеличения натрий-мембранного градиента в ткани головного мозга и легких,выражающихся снижением этого электролита в оттекающей крови от органа, посравнению с притекающей, на 5–10%.3.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
