Диссертация (1147802), страница 23
Текст из файла (страница 23)
Тем неменее по нескольким показателям были обнаружены статистическидостоверные различия между приверженными и неприверженными лечениюпациентами, страдающими ИБС. Так, было выявлено, что в определениистепени приверженности лечению играет роль давность заболевания: средиприверженныхлечениюпродолжительностьИБСпациентовкмоменту133чащевстречаетсяоперации(> 6 лет),бóльшаясрединеприверженных пациентов чаще встречается меньшая продолжительность(< 1 года).
В современных исследованиях влияние длительности заболеваниянасоблюдениепациентамиврачебныхрекомендацийнапрямуюнеучитывается, однако существуют косвенные подтверждения значимостиданного обстоятельства. Так, J. Leong с соавт. в своей статье указывают нато, что приверженность рекомендациям по ведению здорового образа жизнив периоде после программы кардиореабилитации для пациентов, перенесшихИМ, достоверно связана с анамнезом пациентов как по ИБС (времяманифестации, характеритяжесть протеканияболезни, методыиэффективность предыдущего лечения и т. д.), так и по сопутствующимзаболеваниям (Leong J.
et al., 2004). Также представляют интерес данныеотносительно влияния на приверженность возраста, в котором произошламанифестация заболевания. Приверженность изменению образа жизни,способствующему минимизации факторов риска, ниже у тех пациентов, укоторых отмечено более раннее развитие заболевания (с быстрымпрогрессированием) (например, Choi-Kwon S. et al., 2005). Авторыустановили, что пациенты, перенесшие инсульт в более раннем возрасте,достоверно меньше привержены антигипертензивной фармакотерапии,отказу от курения и рекомендуемой регулярной физической активности,нежели пациенты, перенесшие его в более позднем возрасте.
При этомфакторы неприверженности у этих двух возрастных групп пациентов разные.Таким образом, эти данные согласуются с полученными в нашемисследовании, поскольку бóльшая часть пациентов, перенесших операциюКШ в течение первого-второго года после постановки им диагноза ИБС (т. е.крайнебыстроепрогрессированиезаболевания),оказалисьнеприверженными лечению.В ходе исследования также было выявлено, что за последний годнеприверженные пациенты чаще госпитализировались в связи с ССЗ. Этиданныенесовпадаютсданными,134полученнымивисследованииЕ.В.Т арасенко с соавт., которые установили, что среди пациентов,проходящих лечение в кардиологическом стационаре, более частыегоспитализации на протяжении полугода до поступления в стационаротмечаются в группе приверженных лечению (Тарасенко Е.В.
с соавт., 2007).Среди пациентов, обследованных нами, около 80% страдали ГБ, 20% –сахарным диабетом, 75% – предожирением или ожирением. Однакодостоверных статистических различий по данным клиническим показателяммежду двумя сравниваемыми группами выявлено не было. Стоит, однако,отметить, что клиническим факторам (таким как коморбидность, общиепоказатели здоровья) в связи с приверженностью лечению в современнойлитературе уделяется пристальное внимание.Так, было установлено, что для пациентов, страдающих СД 2 типа,наличие АГ в сочетании с ожирением достоверно ассоциировалось снеприверженным поведением, частота которого в целом (с учетом всехаспектов – медикаментозного и прочих) составила 39% от выборкиисследования (Hernandez-Ronquillo L.
el al., 2003).И наоборот, наличие диабета в ряду сопутствующих заболеваний упациентов с кардиоваскулярными заболеваниями, согласно некоторымисследованиям, является достоверным фактором риска неприверженностилечению. Так, у пациентов, перенесших хирургическую реваскуляризацию –коронарное стентирование, наличие диабета и соответствующей терапиидостоверномногократноповышалорискнеприверженностимедикаментозной терапии – приему жизненно необходимого препаратааспирин(CuissetT.etal.,2011).Средипациентов,проходящихконсервативное лечение в связи с ССЗ, наличие диабета также являлосьдостоверным фактором, понижающим приверженность лечению и тем самымпрепятствующим достижению целевых показателей холестерина (SchoenM.W.
et al., 2016). Исключением явились женщины из группы особого риска– среди них наличие диабета улучшало общие показатели приверженности и135повышало эффективность фармакологического лечения (Schoen M.W. et al.,2016).В целом, наличие сопутствующих заболеваний чаще ассоциируется сбольшей приверженностью долгосрочному лечению (Wong M.C.S. et al.,2013), однако стоит учитывать, какая именно патология сопутствуетосновному заболеванию. Так, Е.В.
Тарасенко с соавт. отмечают, что послевыписки из кардиологического стационара пациенты с нестабильнойстенокардией чаще продолжали следовать рекомендованной терапии, чемпациенты, поступившие в стационар с нарастанием симптомов сердечнойнедостаточности или имеющие АГ и имеющие более низкие показателиприверженности лечению (Тарасенко Е.В. с соавт., 2007).При оценке риска неприверженности также стоит учитывать состояниездоровьяпациентовсоматическихвцелом.патологий,Наличиетяжелыхнеудовлетворительноесопутствующихсостояниездоровьяоказывает негативное влияние на пациента и зачастую снижает его общуюприверженностьлечению,вчастности,приверженностьпрепаратам,снижающим уровень липидов (Kaplan R.C. et al., 2004).В соответствии с задачами исследования следующим шагомсталанализ клинико-психологических характеристик пациентов.Подавляющее большинство обследованных пациентов из обеих групппроживают в городе или пригороде, в связи с этим сравнение жителейпоселений различного типа (городская/сельская местность) в связи с ихприверженностьюлечениювнашемисследованиипредставляетсяпроблематичным.
Тем не менее существуют данные, свидетельствующие отом, что жители городов («урбанистических регионов») имеют достоверноболее высокую приверженность медикаментозной терапии (Wong M.C.S. etal., 2013), что может быть связано с большей доступностью препаратов, атакже большей осведомленностью городского населения в отношениизаболевания и проводимой терапии.136Исследование семьи и семейных отношений пациентов показало, что вгруппе приверженных лечению бóльшая часть пациентов находилась в браке.В группе неприверженных лечению пациентов процент состоящих в бракебыл значительно меньше (чуть больше половины группы), однакостатистически данные различия между группами не подтвердились.Многочисленные исследования указывают на то, что семейное положениедостоверно связано с уровнем приверженности лечению.
Было установлено,что официальный брак и проживание совместно с супругом увеличиваетприверженность лечению при соматических заболевания в целом (DiMatteoM.R., 2004a), а также конкретно при АГ (Joho A.A., 2012); среди пациентов,проходящих лечение снижающей уровень липидов терапией, одинокие илиразведенныепациентыимелидостоверноболеевысокийрискнеприверженности (Kaplan R.C. et al., 2004).Бóльшая часть пациентов из обеих групп имеют детей. Различий междугруппами по данному признаку обнаружено не было, хотя существуетисследование, указывающее на достоверную связь наличия в семье детей,проживающих совместно с пациентами, с меньшей приверженностьюфармакологической терапии (Kaplan R.C. et al., 2004). Эти данныепредставляются нам спорными и требуют дальнейшего подтверждения иинтерпретации.Исследование характера отношений в семье пациентов показало, что вгруппе приверженных лечению пациентов бóльшая часть больных имеетхорошие отношения в своей семье, при этом друг другу активно оказываетсявзаимная поддержка.
В группе неприверженных пациентов такой характеротношенийбылописаннесколькоменьшимчисломпациентов.Неприверженные пациенты чаще отмечали, что в семье у них существуютсерьезные конфликты или что отношения в семье недоброжелательные,полностью потеряна теплота, эмоциональной поддержки в семье нет. Однакоданные различия не были подтверждены статистически.
Несмотря на это, мы137не исключаем важной роли, которую играют отношения в семье пациентов вформированииихтерапевтическогоповедения.Вболеераннихисследованиях было неоднократно показано, что семейные отношения важныв процессе формирования приверженного поведения. Так, M.R. DiMatteoбыли получены данные, согласно которым при хронических соматическихзаболеваниях пациенты из сплоченных семей имели в 1,74 раза болеевысокую приверженность, в то время как приверженность пациентов изсемей, находящихся в конфликте, была ниже в 1,53 раза (DiMatteo M.R.,2004a).
J. Leong с соавт. обнаружили, что приверженность рекомендованнойдиете у пациентов, проходящих программу кардиореабилитации после ИМ,напрямую зависит от того, какое количество членов семьи поддерживаетпациента и поощряет его следовать здоровому образу жизни (Leong J. et al.,2004). Положительные семейные ценности, согласно T.-L. Laba с соавт.,помогают пациентам поддерживать высокий уровень приверженностидолгосрочному лечению (Laba T.-L.
et al., 2015).Еще одним фактором, играющим важную роль в определении степениприверженности лечению, считается социальная поддержка, эмоциональнаяподдержка вне семьи: наличие социальной поддержки, как аффективной, такиинструментальной,считаетсядостовернымпредикторомбольшейприверженности лечению (Stanton A.L., 1987; DiMatteo M.R., 2004a; TheofilouP., Panagiotaki H., 2012; Escolar-Gutiérrez M.C.
et al., 2014). Большинствопациентов из обследованных нами групп сообщили, что имеют хорошихдрузей, от которых они получают эмоциональную поддержку. Срединеприверженных лечению пациентов несколько чаще встречалась ситуацияконфликтных, враждебных отношений с друзьями или полного отсутствиядрузей, однако эти различия не были статистически значимы. В дальнейшихисследованиях необходимо учитывать данный фактор, так как ранее былоустановлено, что при некоторых видах медикаментозного лечения активныевнесемейные связи с друзьями достоверно повышают приверженность138лечению (например, приверженность антидепрессантам среди пожилыхпациентов (Voils C.I. et al., 2005), приверженность снижающим уровеньлипидов препаратам (Kaplan R.C.
et al., 2004)).К обозначенной выше проблеме наличия социальной поддержки убольных также можно отнести полученные нами данные относительноотношенийвтрудовомколлективепациентов.Так,характеристикаотношений с коллегами как дружеских со стороны приверженных лечениюпациентов может свидетельствовать об их хорошей адаптации в трудовойсфере, о наличии развитой социальной сети, позволяющей пациентамощущатьсоциальнуюинструментальную)неподдержкутольков(каксемье,эмоциональную,ноиврабочейтакисреде.Неприверженные пациенты достоверно чаще признавали, что отношения сколлегами у них скорее формальные и никакой поддержки с их стороны онине получают.Наличиеупациентовтрудовойдеятельностивбольшинствеисследований трактуется как положительная характеристика, достоверносвидетельствующая о большей вероятности соблюдения ими врачебныхрекомендаций как при ССЗ (Joho A.A., 2012), так и при других заболеванияхс хроническим течением (Paschal A.M.
et al., 2014), а также среди пациентов,проходящих программу кардиореабилитации (Sin M.-K. et al., 2004); хотясуществуют более давние исследования, в которых на большой выборкепациентов была прослежена обратная связь – наличие работы было факторомнеприверженности больных при АГ (Shaw E. et al., 1995). В настоящемисследовании пациенты из двух групп оказались сопоставимы по даннойхарактеристике, однако стоит отметить, что для приверженных лечениюпациентов в большей мере были характерны мотивы заинтересованности иудовлетворенности работой, а также мотив самореализации при возвращениик труду после операции КШ.139Зачастую в исследованиях говорится о факте трудоустроенностипациентов, однако не уделяется особого внимания характеру трудовойдеятельности, а также отношению пациентов к своей работе.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
