Диссертация (1147802), страница 21
Текст из файла (страница 21)
30). Несмотряна данное обстоятельство, первые две модели были отклонены длядальнейшего анализа, так как объясняли лишь 35% и 54% соответственнодисперсии зависимой переменной, т. е. группы, к которой относятсяпациенты (см. табл. 29).В свою очередь, сочетание трех переменных (анозонозический тип,поиск социальной поддержки, сенситивный тип), включенных в третьюмодель, объясняет приблизительно 64% дисперсии зависимой переменной,что является удовлетворительным показателем.
Данная модель такжехарактеризуется высоким критерием F-Фишера (р≤0,001), поэтому именноона подлежит дальнейшей интерпретации.122Таблица 30. Результаты множественного регрессионного анализа: дисперсионный анализ длямоделей 1, 2 и 3МодельСуммаквадратов170,405310,504480,909258,406222,504480,909306,448174,462480,909РегрессияОстатокВсегоРегрессияОстатокВсегоРегрессияОстатокВсего123ст.св.131322303232932Среднийквадрат170,40510,016Знач.F17,013,000129,2037,41717,420,000102,1496,01616,980,000Далее в табл. 31 представлены коэффициенты для полученных моделейМРА, позволяющие оценить вклад каждой из включенных в нихнезависимых переменных в определение зависимой переменной, т.е.
группыпациентов.Таблица 31. Результаты множественного регрессионного анализа: коэффициенты для моделей 1, 2и3МодельНестандартизованные коэффициенты12,154-,1454,873-,155Стандартная ошибка,979,0352,275,030,153,044,855-,133B123(Константа)З(Константа)Зпоиск соц.поддержки(Константа)Зпоиск соц.поддержкиССтандартизованныекоэффициентыБетатЗнач.Допуск-,63612,421-4,1252,141-5,099,000,000,040,000,4303,4452,494,028,179,141-,595СтатистикаколлинеарностиVIF1,0001,000,9911,009,002,9911,009-,545,343-4,657,734,000,9151,093,041,5054,374,000,9381,066,050,3392,826,008,8671,154Основываясь на данных таблицы 31, а также обоснованном вышерешении о целесообразности выбора третьей модели, можно утверждать, чтонаиболее удачным для предсказания зависимой переменной являетсясочетаниетрехпоказателейпсиходиагностическогоисследования.Наибольший вклад в предсказание группы, к которой может быть отнесен123пациент, вносит переменная «анозогнозический тип» в сочетании спеременными «поиск социальной поддержки» и «сенситивный тип».
Бетакоэффициент (или стандартный коэффициент регрессии) первой из нихдостаточно высок и равняется -0,545 (р≤0,001), т. е. в данном случаенаблюдается обратная корреляция переменной «анозогнозический тип» изависимой переменной. Переменную «поиск социальной поддержки» такжеотличаетвысокийБета-коэффициент,равный0,505(р≤0,001),чтосвидетельствует о прямой корреляции данной переменной с зависимойпеременной. Бета-коэффициент третьей переменной – «сенситивный тип» –несколько ниже, он равен 0,339 (р≤0,01); однако ее нельзя исключать израссмотрения, т.
к. добавление именно данной переменной к сочетанию двухдругих переменных увеличивает общую прогностическую способностьмодели.Подводя итог описанию результатов множественного регрессионногоанализа, можно утверждать, что проведение МРА позволило выявитьпсихологические показатели, играющие роль в предсказании группы, ккоторой относятся пациенты, – приверженные и неприверженные лечению.На основании коэффициентов, представленных в табл. 31, былавыявлена оптимальная модель для объяснения дисперсии зависимойпеременной. Ею является модель, сочетающая в себе три независимыепеременные с неравным вкладом. Установлено, что, чем ниже значенияпеременной«анозогнозическийтип»ивышезначенияпеременной«сенситивный тип» в сочетании с высокими значениями переменной «поисксоциальной поддержки», тем выше вероятность отнесения пациента впервую группу, т.
е. приверженных лечению пациентов. Таким образом, былавыявлена связь психологических показателей пациентов с возможностьюотнесения их к той или иной группе – приверженных и неприверженныхлечению.124ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВИБС, занимающую 1-е место в структуре заболеваемости болезнейсистемыкровообращения,неблагоприятнымсчитаютклиническимопаснымпрогнозом.заболеваниемПоданнымсГНИЦпрофилактической медицины, от ИБС в Российской Федерации «страдаютоколо 10 млн граждан в возрасте 40-70 лет» (Оганов Р.Г., Погосова Г.В.,2007, с. 4).
Медико-социальная эффективность лечения этого заболевания насегодняшний день не достигает желаемого уровня: «Коэффициентысмертности от ИБС в нашей стране, как у мужчин, так и у женщин, в 3 разапревышают среднеевропейские показатели» (Оганов Р.Г., МасленниковаГ.Я., 2007, с. 4). Проблема ее лечения остается одной из приоритетных задачне только отечественного, но и мирового здравоохранения, несмотря на то,чтоситуациясИБСвнекоторыхстранахвыглядитнесколькооптимистичнее. В заболеваемости и смертности ИБС существуют в т. ч.
ирегиональные различия, например, между европейскими странами, «сотчетливо возрастающим градиентом в направлении с Запада на Восток и сЮга на Север» (Оганов Р.Г., Погосова Г.В., 2007, с. 4).РазностороннеепатогенетическихизучениемеханизмовИБС,исовременноеметодовпониманиелечения,ееопределениемодифицируемых и немодифицируемых ФР при ИБС подтверждает, чтоконсервативная медикаментозная терапия эффективна у ограниченногоконтингента пациентов, в связи с чем в процессе лечения стенозирующегокоронарного атеросклероза упрочиваются позиции различных методовреваскуляризации миокарда.ХирургическоелечениеИБС(хирургическаяреваскуляризациямиокарда) признано одним из выдающихся достижений медицины XX века(Бокерия Л.А.
с соавт., 1999; Шабалкин Б.В., 2001) и самым эффективнымметодом лечения больных с ИБС (Webster J. et al., 1974; CASS, 1983). За125последние 30 лет ХХ в. в мире было проведено более 15 млн операцийреваскуляризации миокарда.Операция аортокоронарного шунтирования признается одним изнаиболее эффективных хирургических методов лечения ИБС, их число вмировой и отечественной практике возрастает: например, в ФГБУ «СЗФМИЦим.
В.А. Алмазова» Минздрава России (Санкт-Петербург) «за период с2008 г. по 2012 г. (5 лет) число выполняемых операций КШ увеличилось в 2,8раза» (Лубинская Е.И., 2013, с. 3).Интенсивное внедрение подобных методов лечения сопровождаетсяповышением их эффективности и качества. Операция КШ дает хорошиеближайшие результаты, однако она является паллиативным методом леченияИБС, поскольку не устраняет основных причин этого заболевания (ПановА.В. с соавт., 2007; Бокерия Л.А. с соавт., 2012). Кроме того, у специалистовнет единого мнения по поводу отдаленных результатов КШ (Сабирова Э.Ю.с соавт., 2012).Из всего вышесказанного следует важный вывод о том, что«клиническаяэффективностьоперацииАКШ<…>определяетсяреабилитационной программой, именно на этапе специализированноймедицинской реабилитации (долечивания), направленной на закреплениерезультатов оперативного и консервативного лечения, предотвращениеосложнений и повторных сосудистых катастроф, физическую и медикопсихологическую реадаптацию больных ИБС» (Аретинский В.Б., 2008).Таким образом, важность постоперационного периода в лечении ИБСопределяет значимость фактора приверженности лечению пациентов.Существуют данные о том, что у перенесших КШ приверженностьниже, чем у проходящих консервативное лечение пациентов (Kulik A.
et al.,2011). Следовательно, данный контингент требует более пристальногоизучения с позиций приверженности лечению.126Общепринятоемнениеоботсутствииуниверсальногофактораприверженности лечению (WHO, 2003) и сложном взаимовлиянии факторовнаряду с имеющимися данными о разной степени приверженности одного итого же пациента к разным видам терапии – медикаментозной инемедикаментозной (McHorney C., 2009; Fuster V., 2012) – определяетактуальность разработки данной проблемы.Без преувеличения можно сказать, что в исследованиях последнихдесятилетий огромное внимание уделяется факторам, которые могутоказывать влияние на приверженность терапии. Существуют исследования,посвященные изучению экономических и социальных (DiMatteo M.R.,2004a), демографических факторов (таких как возраст и пол пациентов) ифакторов, связанных с отношениями между пациентом и врачом (Vlasnik J.J.et al., 2005; Theofilou P., Panagiotaki H., 2012; Marchena-Giráldez C.
et al., 2013;Escolar-Gutiérrez M.C. et al., 2014; Laba T.-L. et al., 2015), организационныхфакторов, связанных с лечебным процессом (Ющук Н.Д. с соавт., 2016; ShawE. et al., 1995; Claxton A.J. et al., 2001; Kaplan R.C. et al., 2004; Choi-Kwon S. etal., 2005; Al-Qasem A. et al., 2011; Rendón-Medina M.A. et al., 2014).Происходит накопление эмпирического материала о различныхфакторах,влияющих,поданнымисследователей,науровеньприверженности пациентов. Так, Kardas P. с соавт. (2013) в результатеанализа 51 работы с комплексными обзорами данных выявили 771 фактор,так или иначе влияющих на приверженность лечению при хроническихзаболеваниях. Из них большинство было связано с фактом выполнениярекомендаций и лишь 47 оказались детерминантами «настойчивости» (т.
е.постоянства,продолжительностиирегулярности)вследованиитерапевтическим мерам (Там же).В русле того же исследовательского направления предпринимаютсяпопытки систематизировать полученные эмпирические данные. Так, былоразработано множество классификаций факторов приверженности лечению127(Погосова Г.В. с соавт., 2007; Kardas P. et al., 2013). Например, факторыобъединяют в следующие классы (группы): социальные и экономические;связанные с терапией; связанные с пациентом; связанные с системойздравоохранения (Mathes T. et al., 2014).
Некоторые авторы при определениибарьеров на пути к соблюдению пациентами рекомендаций врачей вотношении медикаментозной терапии для описания составленных имиклассификаций используют образное название «модель цветка», где«сердцевиной» является приверженность лечению, а вокруг нее расположеныпять «лепестков» факторов: «фактор пациента», «фактор лечения», «факторврача», «системный фактор» и «прочие факторы» (Yap A.F. et al., 2015).Существуют множество других классификаций, но они в основном сходны свышеописанными. Обычно подобные классификации являются результатомдетализированного обзора существующих литературных источников ианализа многочисленных эмпирических исследований, проведенных вобласти приверженности лечению (Jin J. et al., 2008; Alsolami F. et al., 2012).В группу факторов, связанных с пациентом, традиционно включаюттакие аспекты, как возраст, пол, этническая принадлежность и т.
д. Такжепроводятся исследования, нацеленные на анализ характера влиянияубеждений пациентов о своем здоровье и лечении на степень ихприверженности (Vermeire E. et al., 2001; Horne R. et al., 2013; Phillips L.A. etal., 2013).Исследований, направленных на изучение влияния психологическихфакторов приверженности лечению, не так много, а данные, полученные вних, противоречивы (WHO, 2003). Кроме того, по нашим наблюдениям,классификации факторов приверженности не включают в свой составпсихологические особенности пациентов, влияющих на приверженностьлечению, ни в раздел пациентоориентированных факторов, ни в качествесамостоятельнойгруппы,вследствиечегопсихологическиевыпадают из поля зрения исследователей-практиков.128факторыИногда исследователи высказывают мнение, что психологическийфактор,какие-либоконкретныеиндивидуально-психологическиеособенности не оказывают влияния на степень приверженности лечениюпациентами (Fuster V., 2012) и что не существует т.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
