Диссертация (1147463), страница 8
Текст из файла (страница 8)
с соавт., 2009, с.33). Значимость данной проблемы, имеющей не только медицинское, но ибольшое социально-экономическое значение, отмечена в приказе Министерстваздравоохранения и социального развития РФ № 44 от 2006 г. «О долечивании(реабилитации) больных в условиях санатория». В документе обосновываетсянеобходимость формирования концепции реабилитации этой категории больныхв условиях специализированных центров восстановительной медицины. Ксожалению,насегодняшнийденьвопросвзаимодействиямеждукардиохирургическими центрами и амбулаторными медицинскими учреждениямиостается далеким от окончательного разрешения. Однако доказано, что участие вреабилитационных программах существенно сокращает экономические затратыобщественного здравоохранения, прежде всего, за счет уменьшения длительностигоспитального послеоперационного периода и снижения потребности пациентов вповторных госпитализациях (Власова Э.
Е. с соавт., 2009), а также благодаря болеераннему возвращению к работе (Engblom E. et al., 1997).В настоящее время программы реабилитации и вторичной профилактикиИБС успешно используются в большинстве стран с развитой экономикой. В этихже странах за последние 20-30 лет смертность от сердечно-сосудистых причинсокращалась на 2,5-3% в год.
Таким образом, за последние 20 лет смертность отССЗ снизилась на 50-60%. Во многом это произошло благодаря применениюнаучно-обоснованных программ реабилитации и вторичной профилактики (JolliffeJ. A. et al., 2001).36Всеобщее признание эффективности и широкое распространение программреабилитации, разработанных специально для больных кардиологическогопрофиля, привело к тому, что понятие кардиореабилитации уже успело прочновойтивкардиологическуюпрактикуврачейбольшинствастранмира.Кардиореабилитация — это мультидисциплинарное вмешательство, улучшающеефизическое и психическое здоровье пациента; по определению ВОЗ, это комплексмероприятий, воздействующих на причину, лежащую в основе заболевания, атакже направленных на обеспечение наилучших из возможных физических исоциальных условий для пациента, таким образом, чтобы он мог сохранить иливернуть себе, в случае утраты, наиболее приемлемое из возможных место в жизниобщества (Арутюнов Г.
П., 2013). При этом кардиореабилитация понимается нетолько как улучшение физического здоровья, но и как восстановлениеэмоционального и личностного статуса, социальных позиций, значительноеулучшение качества жизни пациента по сравнению с предоперационнымпериодом (Великанов А. А. с соавт., 2012).Средиосновныхзадачкардиореабилитациипринятовыделятькраткосрочные и долгосрочные. К наиболее важным краткосрочным задачам Г.
П.Арутюнов (2013) относит стабилизацию ССЗ и обеспечение контроля над егосимптомами, восстановление оптимального физического и психологическогосостояния, необходимого для возвращения пациента к привычному образу жизни,снижение риска рецидивов болезни, улучшение качества жизни. Средидолгосрочных целей кардиореабилитации выделяются выявление и устранениефакторовриска,стабилизацияилипредотвращениепрогрессированияатеросклеротического процесса, снижение заболеваемости и смертности.Основными принципами реабилитации больных после КШ, как отмечает К.В. Лядова (2005), являются этапность и преемственность.
Продолжительностьреабилитации по разным данным на всех этапах составляет от 6 до 8 недель, в томчисле 10–14 дней в кардиохирургической клинике. К основным этапамвосстановительного лечения больных ИБС после КШ относятся (Сорокина Е. И.,1989):371. Первыйэтап(хирургическаяклиника)—периоднестабильногоклинического состояния больного. В послеоперационном периоде больнойнаходится в кардиохирургическом отделении 10—14 дней (до снятияоперационных швов), после чего переводится в реабилитационноеотделение, где и осуществляется в полном объеме весь комплексмедикаментозной,физическойреабилитационномотделениимедикаментознойтерапии,используютсяразличныеипсихологическойпроизводитсярасширениесредствареабилитации.подборикоррекциядвигательногофизическойиВрежима,психологическойреабилитации, происходит формирование социально-бытовых и социальнотрудовых навыков (Епифанов В.
А., 2012);2. Второй этап (послебольничный) — период стабилизации состояниябольного. На втором этапе ставится задача максимального улучшенияадаптационно-компенсаторных процессов, шире используются различныеформылечебнойфизическойкультуры,продолжаетсяпсихическаяреабилитация и подготовка больного к трудовой деятельности;3. Третий этап (поликлинический) проводится в условиях поликлиники, атакже включает санаторно-курортное лечение. К основным задачам этогоэтапа относятся: проведение мероприятий, направленных на компенсациюкоронарнойисердечнойнедостаточности,коррекциюнарушенийгемодинамики, а также ослабление невротических нарушений и факторовриска прогрессирования заболевания.Медицинский аспектМедицинский аспект реабилитации пациентов с ИБС после КШ включаетпредупреждение и купирование осложнений послеоперационного периода, атакже вторичную профилактику ИБС.К основным целям медицинского аспекта реабилитации больных послереваскуляризации миокарда принято относить следующие (Суджаева С.
Г.,Суджаева О. А., 2009): (а) увеличение коронарного кровотока за счет поддержанияадекватногофункционированияналоженного38анастомоза,расширениякоронарных артерий и предотвращения их спазма, а также улучшение кровотока всистеме микроциркуляции путем воздействия на реологические свойства крови;(б) улучшение внутрисердечной гемодинамики, в частности, уменьшениепотребности миокарда в кислороде за счет снижения пред- и посленагрузки,уменьшение адренергических влияний на сердце, коррекция и профилактикасердечной недостаточности и ликвидация нарушений ритма сердца; (в)воздействие на корригируемые факторы риска посредством адекватного лечениясопутствующих заболеваний (АГ, сахарный диабет и др.).Успешность реабилитации после операции КШ во многом зависит отизменения образа жизни (European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention inClinical Practice, 2003). Наиболее частой рекомендацией является полный отказ откурения, так как взаимосвязь между курением и развитием и прогрессированиемССЗ уже давно не вызывает никаких сомнений.
Факт курения увеличиваетсердечно-сосудистую смертность во всех возрастных группах, как у мужчин, таки у женщин. Наиболее значимо влияние курения до 60-летнего возраста. Ввозрастном интервале от 35 до 60 лет риск смерти у курящих превышает рисксмерти у некурящих в 1,5-2 раза (Арутюнов Г. П. с соавт., 2013). Также пациентдолжен быть информирован о необходимости и целях соблюдения диеты. Едадолжна быть разнообразной, включать достаточное количество фруктов иовощей, клетчатки, нежирные молочные продукты, рыбу, морепродукты инежирное мясо. Снижение веса является обязательной рекомендацией для лиц сожирением, для лиц с превышением веса тела, а также для всех лиц сабдоминальным ожирением, диагностируемым по увеличению окружности талии> 102 см у мужчин и > 88 см у женщин.Физический аспектФизический аспект восстановительного лечения составляет основу системыреабилитации больных ИБС после КШ.
Основными целями физического аспектареабилитацииявляютсявосстановлениеоптимальнойфункциональнойспособности организма, мобилизация компенсаторных механизмов, устранениепоследствий хирургического вмешательства, замедление прогрессирования ИБС,39а также реадаптация больного к бытовым и производственным нагрузкам(Суджаева С. Г., Суджаева О. А., 2009). Сроки начала физической реабилитации, ееинтенсивность и характер определяются индивидуально для каждого пациента сучетом актуального состояния здоровья, наличия тех или иных факторов риска,особенностей поведения, личностных предпочтений и целей.Физическая реабилитация у больных, перенесших КШ, приобретаетсущественное значение уже с первых дней послеоперационного периода. Впервый день после операции больной присаживается, на второй день емуразрешают аккуратно вставать возле кровати, выполнять несложные упражнениядля рук и ног (Фуштей И.
М., 2008). В процессе дальнейшего восстановительноголечения при выполнении программы физической реабилитации могут бытьиспользованы различные формы лечебной физкультуры: дозированная ходьба,лечебная гимнастика, различные спортивные игры, физические тренировки навелотренажерах.Немаловажнымкомпонентомфизическойреабилитацииявляется физическая активность в связи с повседневными бытовыми нагрузками,а, в последующем, после выхода на работу – в связи с профессиональнымиобязанностями.
Двигательный режим должен предусматривать чередованиетренирующихнагрузоксотдыхомирасслаблением.Такоеритмичноевоздействие тренировок и отдыха способствует улучшению регуляции многихсистем организма и адаптационно-компенсаторных процессов.Как отмечает Е. И. Сорокина (1989), большое значение в восстановительномлечении больных ИБС после операции имеет массаж. К положительнымэффектам применения массажа относятся его седативное и обезболивающеевоздействие, увеличение кровоснабжения и кровотока в мелких сосудах кожи имышц, регулирующее воздействие на функции внутренних органов.Для повышения мотивации пациента на участие в программах физическойреабилитации, увеличения интенсивности и продолжительности физическихнагрузок рекомендуется обсудить с ним проблемы малоподвижного образа жизникак одного из факторов риска.
Одним из способов повышения приверженности40пациента к физическим тренировкам является его вовлечение в групповыезанятия (Арутюнов Г. П. с соавт., 2013).Психологический аспектМожно ожидать, что на фоне проведенного оперативного вмешательства,направленногонаустранениекоронарнойпатологиииоптимизациюгемодинамики, должно происходить восстановление качества жизни пациентов.Однако, несмотря на доказанную успешность хирургического вмешательства иповышение толерантности к физической нагрузке, у большинства пациентовсохраняются стойкие невротические расстройства, их социальная активностьпродолжаетоставатьсякрайненизкой,апоказателитрудоспособностиоказываются даже ниже, чем до операции.
Так, в ряде исследований отмеченовыраженное улучшение соматического состояния после КШ у 90% больных,однако, к трудовой деятельности без снижения предоперационного уровнятрудоспособностииквалификациивозвращаютсялишь40–60%прооперированных (Карташов В. Т., Данилов Ю. Ф., 2004; Лубинская Е. И. с соавт.,2012; Pinna Pintor P. et al., 1992). Это ставит под сомнение социальноэкономическуюзначимостьхирургическойреваскуляризациимиокардаипозволяет предположить существенную роль психологических факторов ввосстановлении полноценного социального функционирования больных, включаяпрогноз возвращения к профессиональной деятельности больных ИБС послевысокотехнологичных операций на сердце. Следует также отметить, что почти увсех больных после КШ выявляются функциональные нарушения нервнойсистемы (Иванов С. И., 2003). Эти больные раздражены, часто фиксированы наболевом синдроме, тревожны, плохо спят, жалуются на головные боли,головокружения.
Выявить патологическую реакцию на болезнь, особеннодепрессию, не всегда просто ввиду различных характерологических особенностейличности больного. Особого внимания заслуживает тот факт, что наличие ивыраженность психической патологии перед операцией и эффективность еекоррекцииприняторассматриватькакфактор,определяющийпрогнозпослеоперационного течения ССЗ. Психическая патология в предоперационном41периоде – это независимый предиктор неблагоприятного клинического прогнозапослеоперационноготечения,повышениярискасмертипослекардиохирургического вмешательства (в 4-6 раз); увеличения объема идлительности оказания помощи в кардиологическом стационаре; усугублениясубъективной тяжести кардиалгий, нарушений сердечного ритма и когнитивногодефицита (Крюков Н.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
