Диссертация (1147463), страница 11
Текст из файла (страница 11)
et al., 2000). В связи сэтим особую актуальность приобретают ранняя диагностика сосудистых УКР иоптимизация лечения с учетом известных факторов риска.По современным представлениям, наиболее частыми и типичнымипроявлениями когнитивных нарушений у всех категорий пациентов являются:дефицитвнимания,егоконцентрации,нарушениеспособностибыстройориентации в меняющейся обстановке; снижение памяти, особенно на текущиесобытия; замедленность мышления, быструю истощаемость при напряженнойумственной работе; сужение круга интересов (Шахпаронова Н. В., 2008).Специфичными для когнитивных расстройств в послеоперационном периодеявляютсяследующиенарушения:снижениевнимания,замедлениепсихомоторных реакций, а также умеренное снижение памяти, влияющее накачество жизни пациентов (Бокерия Л.
А., 2007).51Исследованияпациентовобсубъективныхизмененияхпредставленийкогнитивногокардиохирургическихфункционированиявследствиеперенесенного хирургического вмешательства показывают, что большинствобольных нередко отмечают умеренное снижение памяти, которое связывают спроводившейся несколько лет назад операцией на сердце (Bergh C.
et al., 2002). Вто же время на какие-либо заметные изменения в концентрации внимания,регуляции эмоций, социальном функционировании или общем состоянииздоровья такие пациенты, как правило, не указывают (Sotaniemi K. A. et al., 1986).В исследовании C. Bergh c соавт. (2002) супруги пациентов, перенесших КШ,также отметили явные изменения памяти у своих мужей в послеоперационномпериоде, при этом каких-либо изменений в общем психическом статусе иэмоциональной сфере отмечено не было.Проведенные в последние годы исследования показали, что когнитивныйдефицит после КШ проявляется прежде всего в нарушениях внимания,слухоречевой и зрительной памяти (Бузиашвили Ю.
И. с соавт., 2005; ТрубниковаО. А. с соавт., 2011). Л. А. Бокерия и соавт. (2008) среди когнитивныхрасстройств, сопровождающих реваскуляризацию миокарда, также выделяютухудшение исполнительных функций, снижение темпа и скорости умственнойдеятельности.Особого внимания заслуживает тот факт, что по результатам исследованияН. А.
Рахимовой (2010) у всех больных, направленных на кардиохирургическиеоперации, были выявлены различные первоначальные когнитивные расстройствав виде: снижения объема долговременной и оперативной памяти, а такжеснижения уровня активного внимания и темпа психической деятельностиразличной степени выраженности.1.3.3. Факторы развития когнитивных нарушений у больных ИБС,перенесших КШКлиницисты давно высказывали опасения, что у пациентов, перенесшихКШ, может произойти как раннее (например, в первый месяц), так и позднее(например, через 5 или более лет) ухудшение когнитивных функций (Selnes O. A.52et al., 2008). Недавно опубликованные результаты обсервационного исследованияпозволяют предположить, что позднее ухудшение когнитивных функций послеКШ не является специфическим последствием использования искусственногокровообращения,консервативноепосколькулечение,утакжекардиологическихвыявилипациентов,умереннополучавшихвыраженноепозднееухудшение когнитивных функций (Selnes O.
A. et al., 2008). В то же время раннееухудшение когнитивных функций после КШ является распространеннымявлением (его частота составляет от 30% до 65%), причем в первые месяцы послехирургического вмешательства возможно добиться улучшения.Для объяснения механизма ухудшения когнитивных функций, связанного сКШ, было предложено много гипотез, включающих не только инсульт, но ипроведение оперативного вмешательства, влияние существующих факторов рискаразвития ИБС, использование аппарата искусственного кровообращения иливлияние анестетиков при проведении оперативного вмешательства.Однимизнаиболееизвестныхфакторов,способствующихнеблагоприятным когнитивным исходам после КШ, является возраст пациента.Результатами многочисленных исследований было подтверждено, что пожилойвозраст является независимым предиктором снижения уровня когнитивногофункционирования после реваскуляризации миокарда (Мозалев А.
С., 2009;Гимоян Л. Г., Силванян Г. Г., 2013; Jensen B. O. et al., 2008). Было доказано, что свозрастом частота возникновения отдаленных когнитивных нарушений после КШувеличивается (Зуева И. Б. с соавт., 2011; Newman S. P., Harrison M. J., 2002). Висследовании пациентов с ССЗ среднего возраста И. Б. Зуевой с соавт. (2011)было показано, что в наибольшей степени возраст оказывал влияние напоказатели оперативной памяти (Зуева И.
Б. с соавт., 2011).Современными исследованиями был подтвержден тот факт, что с возрастомувеличивается риск развития не только когнитивных нарушений, но и деменции.Так, среди лиц старше 65 лет частота встречаемости деменции составляет 3,0–7,7%, в то время как среди пожилых людей 85 лет и старше этот показательсоставляет уже 20–45% (Захаров В. В., Яхно Н. Н., 2005; Дамулин И. В., 2009).53Легкие когнитивные нарушения в пожилом возрасте, вероятно, связаны сестественнымослаблениемвнимания,кратковременнойпамятиидизрегуляторными нарушениями. Даже в условиях отсутствия клиническидиагностированного заболевания головного мозга с возрастом очень частоухудшаютсяпоказателипамяти,внимания,вербально-логических,психомоторных и других когнитивных функций.
Связанное с возрастом снижениеуровня когнитивного функционирования начинается примерно с 30-35 лет,однако наиболее значительные изменения происходят в более позднее время(между 45 и 60 годами). В дальнейшем прогрессирование возрастныхкогнитивных нарушений происходит крайне медленно (Захаров В. В., Яхно Н. Н.,2005).Наличиеупациентовкардиохирургическихстационаровстенозовбрахиоцефальных артерий также принято рассматривать как фактор рискаразвития когнитивных нарушений (Трубникова О. А. с соавт., 2013). Важноотметить, что сочетанное поражение коронарных и сонных артерий у больныхИБС весьма распространено и может достигать 30% в группе пациентов старше60 лет (Бокерия Л.
А. с соавт., 2006). Установлено, что стенозы этих артерийболее 50% относятся к мощным факторам риска периоперационных осложненийсо стороны ЦНС при выполнении операций КШ, в особенности прииспользовании искусственного кровообращения (Власова Э. Е. с соавт., 2009). Вчастности,частотаишемическогоинсультаупациентовссочетаннымпоражением коронарных и брахиоцефальных артерий достигает 15% посравнению с 2—4% в группе без поражения сонных артерий (Бокерия Л. А. ссоавт., 2006; Барбараш Л.
С. с соавт., 2011). В исследования О. А. Трубниковой ссоавт. (2013) показано, что наличие даже малых и умеренных стенозов сонныхартерий приводит к ухудшению показателей нейропсихологического статусапациентов, перенесших КШ.Почти полувековой опыт применения операций реваскуляризации миокардаприлеченииИБСубедительносвидетельствуетохудшихпоказателяхзаболеваемости и смертности у пациентов с ИБС, страдающих сахарным54диабетом (СД), в сравнении с лицами, не страдающими диабетом. Было показано,что отдаленные (наблюдение проводилось в течение 10 лет после операции)результаты выживаемости после реваскуляризации миокарда достоверно хужепри наличии СД (Акчурин Р. С.
с соавт., 2012). Кроме того, СД являетсянезависимым предиктором развития ИМ, возврата стенокардии и дисфункциишунтов в трехлетний период после КШ (Бокерия Л. А. с соавт., 2012). Какзарубежными, так и отечественными исследованиями было показано, что СД иегоосложнениятакжеявляютсяпатогеннымивотношенииразвитияпослеоперационного когнитивного дефицита (Трубникова О. А. с соавт., 2012;Nooyens A. C. et al., 2010). Однако, у данной категории больных снижение уровнякогнитивного функционирования нередко выявляется и до операции (Nooyens A.C.
et al., 2010). В частности, было выявлено, что в наибольшей степени впредоперационном периоде пациенты с СД и без него различаются попоказателям внимания (Трубникова О. А. с соавт., 2012). В послеоперационномпериоде различия у этих больных наблюдаются и в области памяти. Однако,можно предположить, что ухудшение памяти после КШ у больных, страдающихсахарным диабетом, вероятно, носит вторичный характер и может быть вызвано,в первую очередь, снижением внимания. По мнению различных авторов,патологическое влияние СД на состояние когнитивных функций может бытьопосредовано влиянием инсулинорезистентности, увеличением содержанияконечныхпродуктовусиленногогликозилирования,связанногосгипергликемией, а также развивающихся в результате оксидантного стресса,воспаления и повреждения крупных и мелких сосудов (Gorelick P. B., Bowler J.
V.,2010), а также более выраженным кальцинозом и диффузным поражениемдистальных сегментов артерий, более тяжелым атероматозом аорты, флебопатиейи более частым развитием раневых инфекций (Акчурин Р. С. с соавт., 2012).Одним из наиболее обсуждаемых в настоящее время факторов развитиякогнитивного дефицита после операции КШ является использование аппаратаискусственноговстречаютсякровообращенияпротиворечивые(ИК).данные55Однако,оввлияниимировойИКналитературеразвитиепослеоперационного когнитивного дефицита.
Так, некоторые авторы не находятдостоверных различий в количестве когнитивных осложнений у пациентов,которым КШ проведено с ИК и без него. В исследовании O. A. Selnes и соавт.(2007) при сравнении результатов когнитивных проб в отдаленные сроки послехирургического вмешательства (через 3 года) между группой on-pump CABG(n=152) и тремя контрольными группами не было выявлено статистическизначимого нейрокогнитивного дефицита относительно базового уровня через 36месяца ни в одной из них.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
