Диссертация (1147463), страница 13
Текст из файла (страница 13)
F. et al., 2001). Кроме того, было описанонегативное влияние послеоперационных когнитивных нарушений на способностьводить автомобиль (Ahlgren E. et al., 2003). Следует также учитывать, чторазвитиевпослеоперационномпериоденарушениякогнитивногофункционирования может не только снижать эффективность проведеннойоперации, но и является надежным предиктором неблагоприятного отдаленногопрогноза основного заболевания (Бокерия Л. А.
с соавт., 2008).Неблагоприятное прогностическое значение когнитивных нарушений впослеоперационном периоде обусловлено также и тем, что проградиентноеухудшение когнитивных функций может приводить к развитию деменции,котораявсвоюочередьпрепятствуетдеятельностипациента,какпрофессиональной, так и социальной, что ассоциируется с социальнойдезадаптацией и ранней инвалидизацией (Левин О. С., 2009). Деменция — этонаиболее тяжелые когнитивные расстройства, которые приводят к дезадаптациипациента в профессиональной и социально-бытовой сфере (Захаров В. В., Яхно Н.Н., 2003). Деменция выявляется примерно у 6–8% лиц старше 65 лет, с возрастомее частота увеличивается и после 85 лет достигает 50% (Farias S. T. et al., 2009),при этом риск развития деменции среди пациентов с умеренными когнитивнымирасстройствами составляет 10-15% в год (Jean L.
et al., 2010). Поэтомучрезвычайно важными являются диагностические мероприятия, направленные навыявление когнитивных нарушений на додементных стадиях для предотвращенияили задержки наступления деменции.Таким образом, своевременная профилактика и адекватная коррекциякогнитивных нарушений после реваскуляризации миокарда позволяет упредитьразвитие или усугубление нарушений. Подобные терапевтические вмешательстване только улучшают течение раннего послеоперационного или посткритического62периода, но и дают возможность заметно повысить качество жизни больных вотдаленном периоде, продлить время их функциональной самостоятельности,уменьшитьэкономическоеисоциальноебремя,котороеложитсянародственников больных и общество (Farias S.
T. et al., 2009). Терапевтическиемероприятия при когнитивных расстройствах должны быть прежде всегонаправлены на лечение основного сосудистого заболевания (ИБС), а также наулучшениемикроциркуляцииицеребральногометаболизма.Поражениеголовного мозга, приводящее к формированию сосудистых когнитивныхрасстройств, всегда является осложнением заболеваний сердечно–сосудистойсистемы, поэтому большинство клиницистов сходятся во мнении, что в первуюочередь необходимо осуществлять коррекцию сосудистых факторов риска.Стратегическиенаправлениямедикаментозноголечения–этоантигипертензивная, антитромботическая и гиполипидемическая терапия сдостижением целевых значений артериального давления и показателей липидногообмена. Немаловажное значение имеет поддержание нормального ритма сердца,лечение СД, устранение симптомов сердечной недостаточности, а также отказ откурения, нормализация массы тела, увеличение физической активности (ФонякинА.
В. с соавт., 2011). Кроме того, доказано положительное влияние когнитивныхтренинговнасостояниекогнитивныхфункций.Так,поданнымсистематизированного обзора исследований, в которых изучались различныегрупповые и индивидуальные программы когнитивного тренинга, у пациентов сумеренными когнитивными расстройствами амнестического типа, обнаруженостатистически значимое улучшение объективных и субъективных показателейпамяти, качества жизни и настроения. Показано, что увеличение физическойактивности также оказывает благоприятное влияние на уровень когнитивногофункционирования (Bokeriia L. A. et al., 2005).1.4. Современные методы изучения когнитивного функционирования приИБСВ подавляющем большинстве исследований когнитивные нарушения впослеоперационном периоде у пациентов, перенесших КШ или операции на63открытом сердце, были зарегистрированы с помощью нейропсихологическоготестирования.
Однако, несмотря на тот факт, что нейропсихологическоетестирование является наиболее широко используемым методом оценкиневрологических исходов в кардиохирургии (Arrowsmith J. E. et al., 2000),правомочность и достаточность его применения остаются под вопросом.Экспертыуказываютнаотсутствие«золотогостандарта»эффективногоиспользования количественных нейропсихологических тестов в подобныхисследованиях (Полунина А.
Г., Дамулин И. В. , 1997; Blumenthal J. A. et al., 1995;Rasmussen L. S. et al., 2001). Л. А. Бокерия с соавторами (2007) выделяют триключевые проблемы в данной области:1) до настоящего времени остаются не полностью ясными неврологическиекорреляты изменений когнитивных функций, измеряемых наиболее широкоиспользуемыми тестами;2) не достигнут консенсус в преодолении эффекта обучения, феноменарегрессииксреднемунейропсихологическойирядаоценкидругихкогнитивныхпроблемныхфункций,аспектовспособныхзначительно искажать получаемые результаты (Murkin J.
M. et al., 1995;Bokeriia L. A. et al., 2007);3) не ясна клиническая значимость выявляемых нейропсихологическихнарушений у кардиохирургических больных (Бокерия Л. А. с соавт., 2007).В 1994 г. ведущими исследователями было принято соглашение обоптимальныхподходахкдиагностикепослеоперационныхкогнитивныхнарушений у кардиохирургических больных (Selnes O. A., 2007). На моментпринятия соглашения было установлено, что наибольшую чувствительность вданной области демонстрировали тест на запоминание слов (Rey Auditory VerbalLearning Test, или RAVLT), тест на установление последовательности цифр ибукв (Trail Making Test, parts A and B, или TMT A and B) и тест на тонкуюмоторику рук (Grooved Pegboard), и именно эти тесты были рекомендованы дляоценки исходов кардиохирургии.
Однако, по мнению отечественных авторовполученныезапоследнеедесятилетие64данныедиктуютнеобходимостьпересмотреть существующие подходы к выбору тестов. Три из четырехрекомендованных в соглашении теста (TMT A, TMT B и Grooved Pegboard)оценивают уровень психомоторной скорости. Действительно, выраженноезамедлениепсихомоторнойскоростирегулярнорегистрируетсяукардиохирургических пациентов в течение первых недель после операции и затембыстро регрессирует (Arrowsmith J. E.
et al., 2000). Невербальные функцииоценивались в предыдущих исследованиях исходов кардиохирургии несколькореже по сравнению с вербальной памятью. Для их оценки Л. А. Бокерия ссоавторами рекомендуют использовать Тест зрительной ретенции Бентона(Benton Visual Retetion Test) и субтест методики Векслера «Кубики Косса»(Bokeriia L. A. et al., 2007).Проведенный анализ литературы показывает, что в настоящее времяпроблема нарушения когнитивного функционирования у пациентов с ИБС,перенесших КШ, является одной из наиболее актуальных и требующихдальнейшего более глубокого рассмотрения. В последние десятилетия накопленозначительноеколичестводанных,свидетельствующиховысокойраспространенности когнитивного дефицита у данной категории больных.Однако,результатыисследований,отражающихспецификудинамикикогнитивных нарушений в процессе восстановительного лечения после КШ,весьма противоречивы.
Помимо этого, большинство известных научных работ вэтой области выполнено группами кардиологов и кардиохирургов, что определяетсугубо клиническую направленность проведенных исследований. В то же времяклинико-психологические и патопсихологические исследования особенностейкогнитивного функционирования пациентов с ИБС фактически отсутствуют. Этоопределяетнеобходимостьпроведениякомплексногодинамическогоисследования когнитивных функций пациентов с ИБС, перенесших КШ,включающего анализ взаимосвязи уровня когнитивного функционирования спсихосоциальными и эмоционально-личностными факторами, медицинским исоциальным прогнозом, а также c эффективностью реабилитации.65ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯВ настоящей главе представлено описание материала и основных методовпроведенного исследования.
В параграфе 2.1 представлены основные социальнодемографическиеиклиническиехарактеристикипринявшихучастиевисследовании больных ИБС, перенесших операцию КШ.2.1. Материал исследованияИсследование проведено на базе ФГБУ «Федеральный медицинскийисследовательский центр им. В. А. Алмазова» (Санкт-Петербург). В исследованиебыли включены лица преимущественно трудоспособного возраста без клиническидиагностированной деменции.Основными критериями включения в исследование были: показание кпроведению операции коронарного шунтирования; наличие при коронарографиистенозов 70% и более в проксимальных отделах 2-3 основных коронарныхартерий и/или стеноза ствола левой коронарной артерии более 50%; добровольноесогласие больного на участие в исследовании.Основными критериями исключения были: наличие наркотической илиалкогольной зависимости; наличие серьезного сопутствующего заболевания несосудистой этиологии, способного оказать влияние на ход восстановительноголечения (психиатрические и неврологические расстройства); а также наличиесерьезных зрительных, слуховых или моторных расстройств.Исследование проводилось в три этапа: первый этап – непосредственно передоперацией (за 2 дня до операции), второй этап – на 12-14 день после операции, т.е.
передвыпиской больного из отделения реабилитации, третий этап — в отсроченном периоде,т. е. через три месяца после перенесенного оперативного вмешательства.662.1.1. Социально-демографические характеристикиВсего на первом этапе было исследовано 118 пациентов, на втором — 98 ина третьем — 58 пациентов, перенесших операцию КШ. Из них 95 (80,5%)мужчин и 23 (19,5%) женщины; средний возраст пациентов составил59,86±7,31лет. Данное гендерное соотношение обусловлено не намеренным отборомпациентов, а тем, что данный вид высокотехнологической медицинской помощи (КШ)чаще оказывается лицам мужского пола.Кроме того, для определения влияния КШ на ряд нейропсихологическихпоказателей, связанных со зрительным опознанием и когнитивной переработкойзрительных образов, была исследована контрольная группа больных ИБС (n=21),проходившихконсервативноелечениенабазепервойклиникихирургииусовершенствования врачей Военно-медицинской академии им.
С. М. Кирова. Такимобразом, всего в исследовании приняли участие 139 больных ИБС. В таблице 1представлены основные демографические характеристики всех изученных больныхИБС.Таблица 1 – Демографические характеристики изученных больных ИБСДемографическиехарактеристикиПол: МужчиныЖенщиныСредний возраст (лет)Больные ИБС,перенесшие КШ(n=18)Чел.%9580,52319,559,86±7,31Больные ИБС,консервативноелечение (n=21)Чел.%1152,41047,661,67±6,08Всего(n=139)Чел.%10676,33323,760,14±7,15Основные социально-демографические характеристики пациентов, перенесшихКШ, представлены в таблице 2.Таблица 2 – Социально-демографические характеристики пациентов, готовящихся к КШСоциально-демографические характеристикиn (%)Образование:• среднее• среднее специальное• неоконченное высшее• высшее45 (38,1)33 (28,0)3 (2,5)37 (31,4)Специфика профессиональной деятельности:• физический труд• интеллектуальный труд66 (55,9)23 (19,5)6716 (13,6)13 (11,0)• общение с людьми• руководящая должностьСемейное положение:• не женат/не замужем• разведен/разведена• вдовец/вдова• первый брак• повторный брак4 (3,4)18 (15,3)14 (11,9)68 (57,6)14 (11,9)Анализ социально-демографических характеристик показал, что средиобследованных пациентов преобладают лица со средним (38,1%) и высшим(31,4%) образованием.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
