Диссертация (1147463), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Подавляющее большинство больных (55,9%) определилисвою профессиональную деятельность как в большей степени связанную сфизическим трудом. Изучение особенностей семейного положения выявилопреобладание пациентов, состоящих в первом браке (57,6%), были разведены намомент обследования 15,3% больных, состояли в повторном браке или овдовелипо11,9%соответственно,никогданебылиженаты/замужем—3,4%обследованных лиц.
Отсутствие детей выявлено лишь у 6,8% пациентов. Восновном в семьях обследованных пациентов был рожден один (34,7%) или два(48,3%) ребенка. На момент первичного обследования (до операции) былитрудоустроены 56 (47,5%) пациентов. После окончания восстановительноголечения планировали вернуться к трудовой деятельности 68 (57,6%) пациентов.2.1.2.
Клинические характеристикиВ таблице 3 приведены основные медико-биологические характеристикиизученных больных, зафиксированные в истории болезни в период подготовки коперации КШ.Таблица 3 – Клинические характеристики пациентов, готовящихся к КШКлинические характеристики:n (%)Стенокардия напряжения:• нет• II функциональный класс• III функциональный класс• IV функциональный класс10 (9,0)26 (23,4)74 (66,7)1 (0,9)Гипертоническая болезнь, стадия III, риск 4111 (94,9)Инфаркт миокарда88 (74,6)68Инфаркт миокарда, количество:• 0• 1• 2• 329 (24,8)70 (59,8)17 (14,5)1 (0,9)Инфаркт миокарда:• Q (проникающий)• не-Q (непроникающий)32 (62,7)19 (37,3)Инфаркт миокарда, локализация:• передний• нижний• боковой22 (18,6)27 (22,9)11 (9,3)Длительность ИБС:• до 1 года• 1-4 года• 5 и более лет41 (36,9)24 (21,6)46 (41,5)Частота госпитализаций в год:• 1• 2• 3 и более45 (39,5)50 (43,8)19 (16,7)Тип кровоснабжения:• левый• правый• сбалансированный9 (10,8)63 (75,9)11 (13,3)Количество пораженных сосудов:• Менее 3• 3• 4• 5 и более14 (12,7)54 (49,1)33 (30,0)9 (8,2)Поражение ствола:• левой коронарной артерии• правой коронарной артерии18 (16,4)50 (45,5)Индекс массы тела (ИМТ)28,57±4,01Курение:• Никогда не курил/курила• В прошлом (не курят в настоящее время)• В настоящее время38 (32,2)50 (42,4)30 (25,4)Употребление алкоголя:• Не употребляет• Употребляет умеренно• Злоупотребляет24 (20,3)77 (65,3)17 (14,4)Как показано в таблице 3, большинство обследованных пациентов (66,7%) впериодподготовкикКШстрадало69стенокардиейнапряженияIIIфункционального класса, у 23,4% больных была диагностирована стенокардиянапряжения II функционального класса.
Подавляющее большинство кандидатовна кардиохирургическую операцию (94,9%) страдало от гипертонической болезниIII стадии (риск 4); 59,8% обследованных перенесли единственный ИМ, 14,5% два ИМ, при этом у большинства (62,7%) был диагностирован проникающийинфаркт (Q-ИМ) с преобладанием (22,9%) нижней локализации ИМ. Такимобразом, у 74,6% пациентов в анамнезе был зафиксирован хотя бы один ИМ.Средняя длительность ИБС у обследованных больных составила 5,42 ± 4,82года, причем у 41,5% пациентов длительность заболевания составила более 5 лет.
Важноотметить, что среди пациентов преобладали лица, которые были госпитализированы поповоду сердечного заболевания в течение последнего года хотя бы два раза. Наиболеераспространенным типом кровоснабжения у больных, готовящихся к КШ, был правый(75,9% случаев), однако в норме чаще (примерно в 80–85% случаев) встречаютсяразличные варианты сбалансированного (равномерного) типа кровоснабжения сердца(Крюков Н.
Н. с соавт., 2010). Следует учитывать также, что только 12,7% пациентовимели менее трех пораженных сосудов, подлежащих реваскуляризации, при этомсреднее количество пораженных артерий составило 3,34±1,06. Как известно, именночисло пораженных, а не подвергнутых шунтированию коронарных артерий достоверноухудшает отдаленный прогноз заболевания (Schaff H. V. et al., 1983). О тяжести ИБС уобследованных пациентов также свидетельствует тот факт, что поражение ствола правойкоронарной артерии было выявлено в 45,5% случаев, левой — в 16,4%.
В связи с этимможно утверждать, что подавляющее большинство пациентов страдало от тяжелойформы ИБС, сопровождающейся серьезными и множественными изменениями всосудах сердца, и, следовательно, остро нуждалось в оперативном вмешательстве, таккак консервативное лечение при такой тяжести патологии уже не может бытьэффективным.В таблице 3 также приведены данные о вредных привычках пациентов,готовящихся к КШ. Следует учесть, что наличие таких вредных привычек, как курение иупотребление алкоголя, является фактором риска развития и декомпенсации ИБС.Согласно этим данным, всего 32,2% пациентов никогда не курили; курили в прошлом и70курят в настоящее время — 42,4% и 25,4% соответственно. Средний показатель стажакурения составил 30,3 ± 9,9 лет, а среднее количество выкуриваемых в день сигарет —19,36 ± 10,95. Несмотря на строгие рекомендации врачей, 14,4% пациентовзлоупотребляли алкоголем, и только 20,3% больных полностью воздерживались отупотребления алкоголя.На момент первичного обследования 13,7% пациентов имели III группуинвалидности, 11,1% и 0,9% — II и I группы соответственно, 74,4% обследованных неимели инвалидности.В рамках изучения клинических характеристик пациентов, готовящихся к КШ,былтакжепроанализировантакойпоказатель,какналичиеотягощеннойнаследственности по ССЗ.
Так, по женской линии неотягощенная наследственность былавыявлена у 62,5% пациентов; у 22,3% пациентов матери страдали от гипертоническойболезни (ГБ) или острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), у 6,63% — отИБС и у 8,0% — от ГБ, ОНМК и ИБС. Со слов пациентов, только у 66,1% отцы нестрадали от ССЗ. 15,2% больных имели отягощенную наследственность по мужскойлинии в виде ГБ или ОНМК и столько же в виде ИБС. Наиболее отягощеннаянаследственность в виде сочетания ГБ, ОНМК и ИБС была выявлена у 3,6%обследованных лиц.В таблице 4 приведены основные осложнения и сопутствующие заболевания,наиболее часто встречающиеся у кандидатов на КШ.Таблица 4 – Осложнения и сопутствующие заболевания у пациентов, готовящихся кКШОсложнения:Хроническая сердечная недостаточность• I класс• II класс• III классПостперикардитомный синдромФибрилляция предсердийСопутствующие заболевания:ГиперлипидимияДислипидемияАтеросклероз БЦАСахарный диабет I типаСахарный диабет II типаОНМКn (%)11 (9,4)83 (70,9)6 (5,1)58 (50,4)24 (21,1)17 (14,5)59 (50,4)65 (56,5)2 (1,7)26 (22,2)10 (8,5)71Согласно данным, приведенным в таблице 4, наиболее распространеннымиосложнениями основного заболевания у обследованных пациентов являлись:хроническая сердечная недостаточность II класса (70,9%), постперикардиотомныйсиндром (50,4%) и фибрилляция предсердий (21,1%).
Среди сопутствующихзаболеваний наиболее часто встречались: дислипидемия (50,4%), гиперлипидемия(14,5%), сахарный диабет II типа (22,2%) и ОМНК (8,5%). Атеросклерозбрахиоцефальных артерий (БЦА) был диагностирован у 56,5% пациентов, приэтом 2,6% больных было выполнено стентирование БЦА, 5,2% — проведеныдругие операции на сосудах шеи и головы. Анализ медицинской документации ибеседы с лечащими врачами и самими пациентами позволили также установить,что у 91,5% пациентов на момент обследования была патология желудочнокишечного тракта, в частности: хронический гастрит (80,2%), язвенная болезньжелудка или 12-перстной кишки (28,2%), желчнокаменная болезнь (12,0%) ихронический холецистит (7,7%). Патология дыхательной системы присутствовалау28,2%больных.Наиболеераспространенныминарушениямиработыдыхательной системы были: хронический бронхит (17,1%) и хроническаяобструктивная болезнь легких (14,5%).
Среди прочих заболеваний наиболее частоу больных ИБС, готовящихся к КШ, встречались: дегенеративно-дистрофическоезаболевание позвоночника (32,5%), варикозная болезнь вен нижних конечностей(15,0%) и цереброваскулярная болезнь (17,9%).В связи с тем, что характеристики самой процедуры реваскуляризации,предположительно, могли оказывать влияние на послеоперационное когнитивноефункционированиебольныхИБС,былипроанализированымедицинскиесведения, касающиеся операции КШ.Втаблице5приведеныосновныехарактеристикипроведенногооперативного вмешательства.Таблица 5 – Основные характеристики операции КШХарактеристики операции КШ:• Продолжительность операции (мин)• Время экстракорпорального кровообращения(мин)• Время пережатия аорты (мин)72215,32±56,0199,04±36,7058,97±32,34Реваскуляризация:• полная• неполная96 (88,1)13 (11,9)Реваскуляризация:• первичная• вторичная91 (84,3)17 (15,7)В 92,7% случаев операция КШ была выполнена планово (в остальныхслучаях операция была выполнена в срочном порядке в связи с острым ИМ).
Врамкаханализаосновныххарактеристикпроведенногохирургическоговмешательства были учтены такие показатели, как продолжительность операции(М=215,32±56,01минут),времяэкстракорпоральногокровоснабжения(М=99,04±36,70 минут) и время пережатия аорты (М=58,97±32,34 минут). Висследованиях последних лет было показано, что длительность пережатия аорты(Дементьева И. И.
с соавт., 2013), а также длительность наложения коронарныхшунтов и искусственной вентиляции легких (Guo Y. et al., 2002) ассоциированы срискомвозникновенияосложненийпослеоперацииКШ,вчастности,фибрилляции предсердий. Полная реваскуляризация миокарда была выполнена у88,1% пациентов, включенных в исследование. Показано, что в сравнении снеполной реваскуляризацией после полной реваскуляризации миокарда спомощью КШ достоверно улучшается качество жизни и прогноз заболевания убольных с многососудистым поражением (Jones E. L. et al. , 1983). Проведеннаяоперация являлась первичной реваскуляризацией в 84,3% случаев.2.2. Методы исследованияВсоответствиисзадачамиисследованиябылразработанпсиходиагностический комплекс, включающий клинико-психологический иэкспериментально-психологический методы исследования.
Подбор методов дляпроведения исследования когнитивных функций осуществлялся с учетом биопсихо-социальногоподходавсовременнойклиническойпсихологии,всоответствии с задачами проекта и соглашением об оптимальных подходах кдиагностикепослеоперационныхкогнитивныхнарушенийукардиохирургических больных («Statement of Consensus on Assessment ofNeurobehavioral Outcomes after Cardiac Surgery») (Murkin J. M. et al., 1995; Bokeriia73L. A.
et al., 2005).2.2.1. Клинико-психологический методКлинико-психологический метод был реализован с помощью специальноразработанного структурированного интервью, направленного на изучениеосновныхиндивидуально-личностныхисоциально-психологическиххарактеристик пациентов, особенностей текущего соматического заболевания,представления и отношения пациентов к предстоящему оперативному лечению.Интервью включало 86 пунктов, сгруппированных в 3 блока: социальнодемографические,медико-биологическиеиклинико-психологическиехарактеристики. В частности, клинико-психологический блок включал вопросы,направленныенапсихологическогоизучениеклиматавособенностейсемьесемейныхпациента,отношенийспецификииактуальнойпсихотравмирующей ситуации (при ее наличии); ряд вопросов касался характератрудовойдеятельностидооперации,мотивовпродолжениятрудовойдеятельности и оценки прогноза собственной трудоспособности после операции.Значительная часть данного блока структурированного интервью была посвященаисследованию представлений больных о предстоящей операции и их отношения кней,мотивовпринятиярешенияовыбореоперативноголечения,осведомленности пациентов о предстоящем хирургическом лечении, егопоследствиях и о текущем соматическом заболевании.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
