Диссертация (1147463), страница 12
Текст из файла (страница 12)
В качестве контроля оценивались группа off-pumpCABG (n=75), группа с диагностированной ИБС, но не подвергавшейсяхирургическому лечению (n=99), и группа здоровых испытуемых без факторовриска сердечно-сосудистых заболеваний (n=69). В данном исследовании авторыуказывают на то, что ИК не является единственным предиктором развитиякогнитивных нарушений после кардиохирургических вмешательств (Шумков К.В.ссоавт.,2009).Былитакжеопубликованырезультатыдругогоконтролируемого исследования, подтверждающие тот факт, что отказ отиспользования ИК не может значительно влиять на когнитивные исходы(Newman M.
F. et al., 2001).Другиеисследователиотмечаютзначительноеуменьшениеневрологических осложнений и когнитивных расстройств (в том числе инейрокогнитивного дефицита), после реваскуляризации миокарда на работающемсердце (Cleveland J. C. Jr., 2001). Авторы, придерживающиеся этой точки зрения,также отмечают, что несмотря на то, что использование ИК создает оптимальныеусловия для работы хирурга (неподвижность сердца, бескровное операционноеполе), однако вредное воздействие на организм в целом перевешиваетположительные эффекты данной методики. Имеются достоверные данные,подтверждающие, что ИК индуцирует системную воспалительную реакцию,сопровождающуюся повышением проницаемости капилляров, в том числелегочных, развитие дыхательной, почечной и неврологической недостаточности, атакже активацию системы свертывания крови с нарушением гемостаза (ШумковК.В.ссоавт.,2009).Поскольку56вопросовлиянииискусственногокровообращениянаособенностипослеоперационногокогнитивногофункционирования до сих пор остается открытым, целесообразно рассмотретьпредставленные в литературе данные о других факторах развития когнитивныхнарушений.Известно, что высокий класс хронической сердечной недостаточности истенокардии ассоциирован с худшими нейропсихологическими показателями впослеоперационном периоде (Бокерия Л.
А. с соавт., 2008). Не оставляетсомнений тот факт, что использование анестетиков и наркотических анальгетиковвовремяоперациитакжеприводиткухудшениюкогнитивногофункционирования (Шнайдер Н. А., 2005). Влияние анестезии на состояниекогнитивныхфункцийбылоподтвержденоврамкахмеждународногомультицентрового исследования ISPOCD (International Study of Post-OperativeCognitive Dysfunction in middle age), показав необходимость проведениянейропсихологических исследований больных, подвергавшихся воздействиюобщей анестезии (Гимоян Л.
Г., Силванян Г. Г., 2013).Несколькими современными исследованиями было продемонстрировано,что метаболический синдром также может рассматриваться как фактор рискаразвития когнитивного дефицита (Фонякин А. В. с соавт., 2011). Проведенное И. Б.Зуевой с соавт. (2011) исследование пациентов с ИБС среднего возраста показало,что у пациентов с метаболическим синдромом выявляется большая степеньвыраженности когнитивной недостаточности по сравнению с пациентами сотдельными факторами сердечно-сосудистого риска.В ряде исследований показано, что увеличение индекса массы тела (ИМТ)ассоциировано с развитием когнитивного дефицита (Yaffe K.
et al., 2009). Вчастности, было доказано, что у пациентов с ожирением по сравнению с лицами снормальноймассойтелавыявляютсядостовернохудшиепоказателикраткосрочной памяти (Зуева И. Б. с соавт., 2011).Одним из наиболее часто встречающихся (от 5% до 40% случаев)осложнений после операции реваскуляризации миокарда является фибрилляцияпредсердий (Шумков К. В. с соавт., 2009).
Достоверно установлена связь57фибрилляции предсердий и когнитивных нарушений. В исследовании Е. С.Деревниной (2013) были получены данные, свидетельствующие о том, что дляпациентов с фибрилляцией предсердий в большей степени характерно снижениекогнитивных функций (преимущественно скорости сенсомоторных процессов,внимания) по сравнению с аналогичными кардиологическими больными безнарушения сердечного ритма.Развитие микроэмболов рядом исследователей также рассматривается какфактор риска когнитивных нарушений у кардиохирургических пациентов. Так, висследовании, включавшем как пациентов после КШ, так и пациентов послеклапанныхоперацийнаоткрытомсердце,былавыявленадостовернаявзаимосвязь между количеством левополушарных микроэмболов и снижениемвербальной памяти (запоминание чисел), а также количеством правополушарныхмикроэмболов и снижением невербальной памяти (Bokeriia L. A.
et al., 2007).Посовременнымрассматриватьсякакпредставлениям,предикторуровеньразвитиялептинакогнитивныхтакжеможетнарушенийвпослеоперационном периоде. Однако, результаты исследований по этому вопросувесьма немногочисленны и противоречивы. Е. Р. Баранцевич с соавт. (2012)приводят данные исследований, свидетельствующих о том, что с возрастаниемуровня лептина ухудшаются процессы обучения и страдает память. В то же времяв других исследованиях не было получено данных о взаимосвязи между уровнемлептина и когнитивными нарушениями.В литературе последних лет высказывалось предположение о том, что факткурения может быть ассоциирован с развитием когнитивной дисфункции(Фонякин А. В.
с соавт., 2011). Однако, это предположение не было подтвержденов экспериментальных исследованиях. В работе И. Б. Зуевой и соавт. (2011) небыло получено достоверных различий в уровне когнитивного функционированияу курящих лиц по сравнению с группой некурящих пациентов.Прогноз послеоперационного течения заболевания также принято связыватьс выраженностью предоперационной психической патологии и эффективностьюее коррекции. Доказано, что наличие психической патологии во многом58определяет прогноз и исход заболевания, повышает риск смерти послекардиохирургического вмешательства, увеличивает объем и длительностьоказания медицинской помощи.
Кроме того, обнаружено, что психическаяпатология в предоперационном периоде усугубляет тяжесть когнитивныхнарушений (Долженко М. Н., 2006). Так, было продемонстрировано, что депрессияможет усугублять имеющиеся когнитивные нарушения или сама по себе быть ихпричиной (Захаров В. В., Яхно Н. Н., 2005; Фонякин А. В. с соавт., 2011).В 2010 году было опубликовано крупное обсервационное исследование,посвященное анализу взаимосвязи факторов риска развития ССЗ с развитиемкогнитивных нарушений (Gorelick P. B., Bowler J.
V., 2010). Помимовышеупомянутых предикторов когнитивной дисфункции, в данной работеприводятся свидетельства того, что в развитии когнитивных нарушений такжемогут принимать участие следующие факторы.1. Соблюдение диеты: высокая приверженность соблюдению диеты былаассоциирована с тенденцией к снижению риска развития умеренныхкогнитивных нарушений и снижению риска трансформации умеренныхкогнитивных нарушений в болезнь Альцгеймера.2. Нестероидные противовоспалительные препараты: у лиц, принимающихнестероидные противовоспалительные препараты в больших дозах, былвыявлен повышенный риск развития деменции и болезни Альцгеймера.3. Терапия статинами и холестерин: повышенное содержание общегохолестерина в сыворотке крови в зрелом возрасте было ассоциировано сповышениемрискаразвитияболезниАльцгеймераисосудистыхкогнитивных нарушений.4. Изоляция от общества: у лиц, овдовевших или разведенных в зреломвозрасте, был отмечен повышенный риск развития когнитивных нарушенийпо сравнению с лицами, вступившими в брак или состоящими всупружеских отношениях.5.
Артериальнаягипертензияилечение:применениеингибиторовангиотензинпревращающего фермента центрального действия может быть59ассоциировано с уменьшением темпов прогрессирования ухудшенийкогнитивных функций.Таким образом, факторы риска ССЗ все чаще признаются важными вразвитии когнитивных нарушений и деменции (Шляхто Е. В., Зуева И. Б., 2010;Kivipelto M.
et al., 2001).1.3.4. Прогностическое значение когнитивного дефицита для эффективностиреабилитации после КШДостижение максимальной эффективности реабилитации после КШ вотдаленномпериодезачастуюосложняетсядействиемфактороврискаатеросклероза, генетической предрасположенности к развитию заболевания,возобновления симптоматики ИБС и ее осложнений. Приблизительно у 10%больных, перенесших КШ, происходит окклюзия венозных шунтов в течение 2месяцев после операции и еще у 10% – в течение 1 года после операции.
В одномиз проспективных наблюдений после КШ в течение 5 лет возврат стенокардиинаблюдался у 15% больных, у 10% – острые коронарные события (Carlson M.,Waynelson O., 2003). Отличительной особенностью пациентов, подвергающихсяКШ, является сочетание множественных факторов риска, а также низкаяприверженность врачебным рекомендациям в послеоперационном периоде.Несмотря на увеличение объема и повышение качества кардиохирургическихвмешательств, у значительной части больных отмечается достаточно высокоечисло негативных непосредственных и отдаленных последствий оперативноговмешательства. Само по себе наличие послеоперационных осложнений являетсясерьезным фактором дезадаптации (Бокерия Л. А., 2006).
Учитывая рост числаоперацийКШ,актуальнымпредставляетсяактивноевнедрениеметодоввторичной профилактики ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда,атакжеизучениемеханизмовразвитиястенозирующегопроцессавшунтирующем материале и разработка новых способов улучшения исходовопераций КШ (Тотолян А. А. с соавт., 2007).Факторы, связанные с неблагоприятным течением ИБС в отдаленномпослеоперационном периоде, изучены недостаточно (Varnauskas E., 1988).60Актуальным остается выделение групп больных с повышенным рискомосложненного течения ИБС после операции, среди которых – лица, имеющиекогнитивные нарушения.Своевременное выявление и коррекция когнитивных нарушений должнозанимать особое место в системе реабилитационных мероприятий послереваскуляризации миокарда.
Большинство авторов указывают на необходимостьпроведения обследования всех пациентов с ССЗ на предмет возможныхкогнитивных проблем (Гимоян Л. Г., Силванян Г. Г., 2013; Деревнина Е. С. ссоавт., 2013), так как, к сожалению, на ранней, а нередко и на развернутой стадиисвоего течения когнитивные нарушения могут оставаться незамеченными, еслиим не уделяется целенаправленное внимание и не проводится скрининговоенейропсихологическоеисследование.Необходимостьраннейдиагностикиначальных проявлений расстройств мозговой деятельности, которые в течениедлительного времени могут оставаться единственным клиническим признакомневрологического неблагополучия, определяется также и тем, что модификацияфакторов риска и лечение, начатые на более раннем этапе, могут оказатьсяэффективными и позволят задержать дальнейшее ухудшение когнитивнойфункции (Фонякин А. В.
с соавт., 2011).Значение когнитивных нарушений для прогноза пациентов с ИБС,перенесших КШ, определяется рядом соображений. Во-первых, легкие нарушенияпамяти,возникающиеврезультатемикроэмболии,являютсясамымнезначительным проявлением периоперационного ишемического поврежденияголовногомозга.Тогдакакнаиболеетяжелымипоследствиямитакогоповреждения являются множественные или обширные периоперационныеинсульты, зачастую приводящие к гибели или тяжелой инвалидизации больных(Stump D.
A. et al., 1996). Таким образом, внедрение мероприятий, направленныхна предотвращение послеоперационных когнитивных нарушений, может такжепрепятствовать возникновению ишемических инсультов в периоперационномпериоде (Бокерия Л. А. с соавт., 2007).61Во-вторых, хотя некоторые пациенты отмечают улучшение качества жизнипослекардиохирургическоговмешательства,больныесвыраженнымипослеоперационными когнитивными нарушениями нередко имеют более низкоекачество жизни по сравнению с таковым у пациентов со стабильнымкогнитивным статусом (Newman M.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
