Диссертация (1147463), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Основнымицелями данной программы являются формирование у пациентов адекватныхустановок, повышение мотивации к участию в реабилитационных мероприятиях ивторичной профилактике ИБС (Крюков Н. Н. с соавт., 2010). Основным методом«Школы» является групповая дискуссия, посвященная наиболее актуальным дляданной категории больных вопросам (режиме двигательной активности, рационепитания,психологическихпроблемах,восстановлениибрачныхвзаимоотношений, сроках и возможности возвращения к труду). Средняяпродолжительность работы «Школы» составляет 7 встреч. Считается, чтонаиболееблагоприятныммоментомдляначалазанятийявляетсяреабилитационный период (примерно через 3 недели после операции).Средиположительныхэффектовпосещения«Школы»выделяютформирование адекватных представлений о причинах развития основногосердечно-сосудистого заболевания, выработку понимания того, что сохранениеположительных результатов операции возможно только в случае соблюдения всехрекомендаций врача, в том числе и по изменению образа жизни.
Так, висследовании Л. А. Бокерии (2012), как и в исследовании J. Williams с соавт.(2011) в результате активного внедрения обучающих программ отмеченозначительное повышение приверженности к лечению в отношении приема46лекарственных препаратов, отказа от курения (с 0 больных до 100%) и устраненияпогрешностей в диете (с 49 до 91%) у больных ИБС после КШ.1.3.2.ОсобенностикогнитивногофункционированиябольныхИБС,перенесших КШМногочисленнымиисследованиямибылапродемонстрированаэффективность КШ как метода лечения ИБС.
Среди основных преимуществданного вида хирургического вмешательства выделяют: снижение частотыразвития ИМ и потребности в повторной реваскуляризации (Бокерия Л. А. с соавт.,2012); быстрое облегчение клинических симптомов, снижение длительностигоспитального лечения, улучшение качества жизни и уменьшению смертности впоследующий 5-летний период (Бокерия Л. А., Самородская И. В., 2011);выраженное снижение функциональных классов стенокардии на отдаленныхэтапах.Однако, хирургическая реваскуляризация миокарда сопряжена с риском какоперационных,такпослеоперационныйипослеоперационныхпериоднередкоосложнений.осложняетсяГоспитальныйневрологическимирасстройствами, постперикардиотомным синдромом, фибрилляцией предсердий(Eagle K.
et al., 2004). В то же время в ходе операции происходит травматическоеповреждение грудной клетки, перикарда и сосудов, что существенно влияет наклинико-функциональное состояние больных в послеоперационном периоде,удлиняет процесс восстановления. К недостаткам операции КШ также относятвысокую стоимость, инвазивность, большую частоту цереброваскулярныхосложнений (Бокерия Л. А. с соавт., 2012). В течение 5 лет возврат стенокардиинаблюдается у 15% больных, у 10% возникают острые коронарные события(Carlson M., Waynelson O., 2003). Рецидив стенокардии у российских пациентовчерез год после операции КШ достигает 20% (Кулешова Э. В. с соавт., 2000).Одной из наиболее обсуждаемой в настоящее время в научном сообществеявляетсяопераций.проблемаСоднойкогнитивныхстороны,нарушенийеепослеактуальностькардиохирургическихобусловленаоткрытиемпатогенетических механизмов нарушения когнитивных функций и выдвижением47новых подходов по восстановлению нейронов головного мозга, с другой —увеличением доли людей старшего возраста среди населения и резкимповышениемвыживаемостипациентовсИМиинсультом.Посколькукогнитивные функции связаны с интегративной работой головного мозга в целом,когнитивная недостаточность закономерно развивается при самых разнообразныхочаговых и диффузных поражениях головного мозга (Гусев Е.
И., Скворцова В. И.,2000; Гимоян Л. Г., 2003; Дамулин И. В., 2004; Дамулин И. В., 2009). По даннымВсемирной организации здравоохранения, более 20 млн человек в мире страдаютдеменцией и когнитивными нарушениями, и этот показатель неуклонно растёткак среди лиц старческого возраста, так и среди трудоспособного населения.Проблема сохранения и восстановления когнитивных функций становитсяглобальной и междисциплинарной в современной медицине (Захаров В.
В., ЯхноН. Н., 2005; Калашникова Л. А., 2005).В настоящее время интерес клиницистов к проблеме когнитивныхрасстройств значительно увеличился еще и потому, что снижение памяти – однаиз наиболее частых жалоб лиц зрелого возраста, которые составляютбольшинство на амбулаторном приеме и в клинических отделениях стационаров(Фонякин А.
В. с соавт., 2011). На сегодняшний день установлено, что 2-4%пациентов после КШ переносят ишемический инсульт (Browne S. M. et al., 2003).Современные технологии в кардиохирургии позволили значительно снизитьчастоту фатального и грубого поражения головного мозга, однако частотаразвития когнитивных нарушений по-прежнему остается высокой (McKhann G.
M.et al., 2005) и достигает 50–80% (Van Dijk D., 2000; Mathew J. P., 2003).В рамках изучения когнитивного функционирования пациентов сердечнососудистого профиля, подвергшихся хирургическому лечению, был выдвинут рядконцепций и понятий, описывающих суть этого явления.В целом под когнитивными расстройствами понимается «субъективноеи/или объективно выявляемое ухудшение познавательных функций (внимания,памяти, гнозиса, праксиса, речи, мышления и других) по сравнению с исходныминдивидуальным или средним возрастным и образовательным уровнями,48влияющее на эффективность обучения, профессиональной, бытовой и социальнойдеятельности» (Фонякин А. В. с соавт., 2011, с. 538).Одним из первых было предложено понятие сосудистого когнитивногорасстройства (СКР).
По определению V. C. Hachinski, M. A. Lassen, J. Marshall(1974) СКР представляют собой нарушения высших мозговых функций,обусловленные цереброваскулярной патологией. Это понятие объединяет каксосудистую деменцию, так и менее тяжелые когнитивные нарушения сосудистойэтиологии (Фонякин А.
В. с соавт., 2011).Внастоящеевремявыдвинутаисталаобщепринятойконцепцияпостоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД). Согласно определению,предложенному L. S. Rasmussen в 2001 году, ПОКД – это «когнитивноерасстройство,развивающеесявраннийисохраняющеесявпозднийпослеоперационный период, клинически проявляющееся нарушениями памяти идругих высших корковых функций (мышления, речи), а также трудностямиконцентрации внимания, подтвержденное данными нейропсихологическоготестирования (в виде снижения показателей тестирования в послеоперационномпериоде не менее, чем на 10% от дооперационного уровня), что влечет за собойпроблемы обучения, снижения умственной работоспособности и настроения»(Усенко Л.
В. с соавт., 2008, с. 15).Большинство современных авторов выделяют легкие, умеренные и тяжелыекогнитивные нарушения (Яхно Н. Н., Захаров В. В. , 2004; Усенко Л. В. с соавт.,2008; Танашян М. М. с соавт., 2009). Под легкими когнитивными нарушениями, какправило,подразумеваютневыраженныезатруднениявповседневнойдеятельности, связанные в основном с нарушением запоминания новогоматериала. Умеренными когнитивными нарушениями считают приобретенныенарушения в одной или нескольких когнитивных сферах по сравнению спредшествующим более высоким уровнем, выходящие за рамки возрастнойнормы, но не приводящие к утрате независимости и самостоятельности вповседневной жизни (Танашян М.
М. с соавт., 2009). Тяжелые когнитивные49нарушения проявляются прежде всего в неспособности запоминать новуюинформацию, а также воспроизводить уже имеющуюся.Впоследниегодывсеболеепристальноевниманиепривлекаетпромежуточная стадия развития когнитивных нарушений, когда они еще недостигают степени деменции, но уже выходят за рамки возрастной нормы.Длительность этой стадии может варьировать в значительных временныхпределах – от нескольких месяцев до многих десятилетий. Ранее эти негрубыерасстройства нередко трактовали исключительно как возрастные изменения.Однако, учитывая их тесную взаимосвязь с последующим развитием деменции, внастоящее время их рассматривают как продромальную стадию тяжелогокогнитивного дефекта и применяют обозначение «умеренное когнитивноерасстройство» (УКР) (Захаров В.
В., Яхно Н. Н., 2004; Яхно Н. Н., Захаров В. В.,2006). Умеренные когнитивные расстройства, по определению, связаны не толькос возрастными изменениями головного мозга или с дисметаболическимирасстройствами, вторичными по отношению к соматическим заболеваниям илиэндогенным интоксикациям. Этот термин также не приложим к психогеннымкогнитивным нарушениям в рамках депрессии или других психическихрасстройств, не имеющих известной органической природы.Термин «умеренные когнитивные расстройства» (в английском варианте«mild cognitive impairment») был включен в Десятый пересмотр Международнойклассификации болезни как самостоятельная диагностическая позиция.
Согласнорекомендациям МКБ-10 (1995), такой диагноз может быть выставлен при наличииследующих проявлений:ñ снижение памяти, внимания или способности к обучению;ñ жалобыбольногонаповышеннуюутомляемостьпривыполненииумственной работы;ñ нарушения памяти и других высших мозговых функций не вызываетдеменцию и не связаны с делирием;ñ указанные расстройства имеют органическую природу.S. Gauthier и J. Touchon (2004) сформулировали следующие критерии УКР:50ñ жалобы на снижение памяти или другие когнитивные проблемы со сторонысамого пациента и/или знающих его людей;ñ указания со стороны знающих пациента людей на снижение егокогнитивных функций или функциональных возможностей в течениепоследнего года по сравнению с предшествующим уровнем;ñ выявляемыенарушенияприпамятинейропсихологическоми/илидругихисследованиикогнитивныхумеренныефункций:речевых,зрительно–пространственных, регуляторных или других;ñ отсутствие влияния когнитивного дефекта на повседневную активность(допускаются лишь легкие затруднения при выполнении наиболее сложныхповседневных действий);ñ сохранный общий уровень интеллекта и отсутствие деменции.Принципиально важным в контексте рассмотрения послеоперационныхкогнитивных нарушений является тот факт, что течение сосудистых УКР болеевариабельно, чем при атрофических церебральных процессах, и у 20–40%пациентов при динамическом наблюдении и адекватном лечении можетотмечаться улучшение когнитивных функций (Rockwood K.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
