Диссертация (1147463), страница 28
Текст из файла (страница 28)
В таблице 31 приведены результаты статистическойпроверки значимости полученной канонической функции.Таблица 31 – Статистические показатели качества классификацииWilks' - Lambda0,542652Chi-Sqr.30,86997150df7p-level0,000066Согласно данным, приведенным в таблице 31, статистическая значимостьотнесения к той или иной группе, полученная с помощью дискриминантногоанализа канонической функции, является высокой (p<0,001) и подлежитсодержательной интерпретации.В таблице 32 приведены координаты центроидов для всех групп,позволяющие интерпретировать каноническую функцию относительно ее роли вразличении групп пациентов.Таблица 32 – Значения канонической функции для групповых центроидовБольные ИБС, перенесшие КШ ФункцияНе работает0,64601Работает-1,25803Как видно из таблицы 32, на положительном полюсе расположен центроиддля первой группы (не работающие), на отрицательном – для второй(работающие).
То есть чем меньше значение этой функции, тем выше вероятностьвозвращения к трудовой деятельностив отдаленном послеоперационномпериоде.Втаблице33представленыстандартизованныекоэффициентыканонической функции, отражающие наиболее прогностически информативныепоказатели в отношении разделения на группы «работающих» и «неработающих»и позволяющие определить соотношение вкладов каждой из переменных.Таблица 33 – Стандартизованные коэффициенты канонической функции длянаиболее информативных показателейПсиходиагностические показателиВозрастВербальная память (1 этап)Мышление (1 этап)Вербальная память (2 этап)Когнитивный контроль (2 этап)Когнитивный контроль (3 этап)Сдвиг Зрительное опознаниеЗначение коэффициента0,8050010,6657990,295777-0,575515-0,397905-0,5327870,507482Согласно данным, представленным в таблице 33, наиболее весомый вклад вто, что пациент спустя три месяца после КШ будет отнесен к группе151«работающих» или «неработающих», вносит переменная возраст.
То есть чемстарше пациент, тем менее вероятно, что он вернется к трудовой деятельностипосле операции. Также оказалось, что чем более высокими показателями пофакторам «Вербальная память» и «Мышление» обладает пациент до операции,тем менее вероятно, что он продолжит профессиональную деятельность.Предположительно, это может объясняться тем, что показатели по факторам«Вербальная память» и «Мышление» были снижены в дооперационном периодевследствие основного коронарного заболевания, что указывает на возможностьналичияпотенциалаулучшениявслучаепроведенияхирургическоговмешательства как метода лечения основного заболевания.
Однако чем болеевысокими были показатели по факторам «Вербальная память» и «Когнитивныйконтроль» на втором этапе исследования и чем выше был показатель по фактору«Когнитивный контроль» на третьем этапе исследования, тем более вероятновозвращение к трудовой деятельности. Помимо этого, чем больше был сдвиг пофактору «Зрительное опознание», тем менее вероятно, что больной продолжитработу после операции.Следует подчеркнуть, что в полученную каноническую функцию не вошелни один изучаемый клинический показатель, что косвенно позволяет утверждатьо высокой значимости именно показателей когнитивного функционирования всоциально-трудовом прогнозе пациентов с ИБС, перенесших КШ. Важно такжеотметить, что поскольку переменная «Возраст» вошла в описанную вышеканоническую функцию, при описании значения показателей когнитивногофункционирования для социально-трудового прогноза феномен возрастныхизменений когнитивных функций можно исключить из рассмотрения.Таким образом, были получены данные, указывающие на высокуюзначимостьуровнякогнитивногофункционированиядлясоциальнойреабилитации больных ИБС, перенесших КШ.
Показано, что возвращение ктрудовой деятельности в отдаленном послеоперационном периоде болеехарактерно для лиц младшего возраста, обладающих до операции более низкимипоказателямипофакторам«Вербальная152память»и«Мышление»,нодемонстрирующих более высокие показатели по факторам «Вербальная память» и«Когнитивный контроль» на втором и третьем этапах исследования.153ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВИшемическая болезнь сердца на протяжении последних десятилетийзанимает лидирующие позиции по распространенности и смертности в общейпопуляции (Аронов Д.
М., Лупанов В. П., 2007; Разумов А. Н., Покровский В. И.,2007; Беленков Ю. Н., Оганов Р. Г., 2007; Leal J. et al., 2006; World HealthOrganization, 2006). Одним из важнейших методов лечения ИБС являетсяреваскуляризация миокарда, осуществляемая преимущественно с помощьюоперации коронарного шунтирования (Гуревич М. А., 2006). Многочисленнымиклиническими исследованиями была продемонстрирована эффективность КШ какметода лечения ИБС. Среди основных преимуществ данного вида хирургическоговмешательства выделяют: восстановление адекватного коронарного кровотока впораженных артериях, ликвидацию симптомов ишемии (Карпов Ю. А., 2010),снижение частоты развития инфаркта миокарда и потребности в повторнойреваскуляризации (Бокерия Л. А.
с соавт., 2012), быстрое облегчение клиническихсимптомов, снижение длительности госпитального лечения, улучшение качестважизни в последующий 5-летний период (Бокерия Л. А., Самородская И. В., 2011),выраженное снижение функциональных классов стенокардии на отдаленныхэтапах.С другой стороны, хирургическая реваскуляризация миокарда сопряжена сриском как операционных, так и послеоперационных осложнений. Госпитальныйпослеоперационныйпериоднередкоосложняетсяневрологическимирасстройствами, постперикардиотомным синдромом, фибрилляцией предсердий(Eagle K. et al., 2004). В то же время в ходе операции происходит травматическоеповреждение грудной клетки, перикарда и сосудов, что существенно влияет наклинико-функциональное состояние больных в послеоперационном периоде,удлиняет процесс восстановления. К недостаткам операции КШ также относятвысокую стоимость, инвазивность, большую частоту цереброваскулярныхосложнений (Бокерия Л.
А. с соавт., 2012). Несмотря на то, что современный154уровень развития кардиохирургических технологий привел к значительномуснижению частоты развития тяжелых неврологических осложнений, легкиепослеоперационные неврологические расстройства, в первую очередь снижениеуровня когнитивного функционирования, остаются широко распространеннойпроблемой (Bergh C., 2002). Так, частота развития нейрокогнитивного дефицитапосле операций аортокоронарного шунтирования остается высокой и по однимданным достигает 50–80% (Van Dijk D.
et al., 2002; Mathew J. P. et al., 2003), подругим – частота развития когнитивных нарушений составляет 20-79%.Повышенное внимание, уделяемое в последнее время мировым научнымсообществом проблеме когнитивных нарушений у пациентов, подвергшихсяреваскуляризации миокарда, определяется рядом обстоятельств. Во-первых,проведенные ранее исследования по оценке влияния КШ на когнитивныеспособностивподавляющембольшинстверассматриваютотдаленныепоследствия операции (Marasco S. F. et al., 2008; Hudetz J. A.
et al., 2009), тогда какисследования когнитивного статуса в раннем послеоперационном периоденемногочисленны и противоречивы. Так, в некоторых работах (Бузиашвили Ю. И.с соавт., 2005; Van den Goor J. et al., 2008) описано ухудшение когнитивных инейрофизиологических показателей у пациентов в раннем послеоперационномпериоде. Ряд авторов сообщают об отсутствии изменений (Sweet J. J. et al., 2008) идаже улучшении когнитивных функций (Van den Goor J.
et al., 2008) после КШ.Во-вторых, в исследованиях последнего времени показаны существенные истойкие когнитивные нарушения у кардиологических больных, подвергшихсяоперативному лечению. В то же время легкая когнитивная дисфункция, еще недостигающая степени деменции, но уже выходящая за рамки возрастной нормы(Фонякин А. В.
с соавт., 2011), остается вне поля исследований. Наконец,большинство проведенных исследований (Трубникова О. А. с соавт., 2011; ЗуеваИ. Б. с соавт., 2011; Фонякин А. В. с соавт., 2011; Деревнина Е. С. с соавт., 2013) восновном лишь констатируют наличие тех или иных когнитивных изменений,сопровождающих кардиальную патологию и хирургическое лечение, в некоторыхслучаях описывают клинические корреляты и предположительные механизмы их155формирования,втовремякакклинико-психологические,социально-демографические и эмоционально-личностные факторы когнитивных нарушенийостаются практически не изученными, тогда как именно изучение возможностипсихологическогогенезакогнитивныхнарушенийпредставляетсяперспективным, так как предыдущие исследования медико-биологическихоснований когнитивной динамики после КШ не позволяют однозначно объяснитьизучаемый феномен.Таким образом, теоретическая и практическая значимость изучениякогнитивных функций пациентов с ИБС, перенесших КШ, определяется преждевсего тем, что послеоперационные когнитивные нарушения могут приводить кутяжелениютечениязаболевания,удлинятьвосстановительныйпериод,осложнять некоторые сферы повседневной жизни кардиохирургических больных.Болеетого,реабилитацииможнопредположить,больныхпослечтооперациисвязьмеждукоронарногоэффективностьюшунтированияиособенностями их когнитивного функционирования носит двухстороннийхарактер.
С одной стороны, мероприятия медицинского характера в периодреабилитациипослеКШ,направленныенанормализациюпсихофизиологического состояния пациентов, могут во многом способствоватьвосстановлению их когнитивного функционирования, нарушенного основнымзаболеванием. С другой стороны, минимизация нейрокогнитивного дефицитаявляется отражением клинической динамики и успешности восстановительныхмероприятий после КШ; при этом значение познавательной деятельности вформировании комплаентного поведения пациента – одного из важнейшихфакторовэффективностиреабилитации–труднопереоценить,таккакнепонимание больным необходимости соблюдения предписанного лечения иобраза жизни может нивелировать результат, достигнутый благодаря применениювысокотехнологичной операции на сосудах сердца.В связи с выше изложенным целью настоящего исследования явилоськомплексное изучение особенностей и нарушений когнитивной сферы больныхИБС, подвергшихся операции коронарного шунтирования.
Поставленная цель156была реализована посредством решения таких задач, как изучение динамикиосновных показателей когнитивного функционирования больных ИБС в процессереабилитациипослекоронарногошунтирования;изучениединамикинейропсихологических показателей зрительного опознания в сопоставлении сбольными ИБС, получающими консервативное лечение; изучение динамикиосновных показателей эмоционального состояния в процессе восстановительноголечения и ее связи с динамикой показателей когнитивного функционирования;сравнительныйпсихологическиханализклинических,характеристикпсихосоциальных,больныхИБСсиндивидуально-различнойдинамикой(ухудшением и улучшением) когнитивного функционирования; выявлениевзаимосвязи динамики когнитивной деятельности больных с основнымиклиническими,демографическими,психосоциальнымиииндивидуально-психологическими характеристиками больных; а также выявление наиболеепрогностически информативных показателей в отношении эффективностисоциальной реабилитации больных ИБС, перенесших коронарное шунтирование.Дляреализациипоставленнойцелиисформулированныхзадачисследования был разработан психодиагностический комплекс, включающийклинико-психологический,психодиагностическийинейропсихологическийметоды исследования.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
