Диссертация (1147463), страница 30
Текст из файла (страница 30)
А. Трубниковой с соавт. (2012), снижениевыраженности тревожности предполагает и ослабление сигнальной функциитревоги, что может иметь негативные последствия, особенно в сочетании сформированием ложного представления об излечении после хирургическоговмешательства: пренебрежение профилактическими мероприятиями, отказ отмедикаментозной терапии, возврат к нездоровому образу жизни и, как следствие,ухудшение течения болезни. Следует отметить, что по другим данным (Knipp S.C.
et al., 2004), непосредственно после операции наблюдается ухудшениеэмоционального состояния больных, что также нашло отражение в настоящемисследовании. Так, непосредственно после операции было выявлено снижениеэмоционального фона больных, увеличение неудовлетворенности жизненнойситуацией в целом, преобладание в структуре тревожности усталости, быстройутомляемости,вмешательства,чтообъясняетсяпреждевыраженнымобщимвсеготяжестьюфизическимперенесенногодискомфортом,сопровождающим операцию на открытом сердце.
Таким образом, были полученыболее дифференцированные данные об эмоциональном состоянии пациентов враннемпослеоперационномпериоде.Вотношенииотдаленногопослеоперационного периода восстановительного лечения, были полученыданные, указывающие на то, что через три месяца после операции выраженностьситуационной тревожности значимо возрастает. Подобная динамика, вероятно,может быть объяснена неадаптированностью многих больных к самостоятельнойжизни за пределами больницы, страхами за свою жизнь и состояние здоровья безпостоянного наблюдения врачей, а также вынужденной необходимостьюизменения привычного образа жизни.162Далеевсоответствиисравнительноесисследованиезадачамиисследованиямедико-биологическихбылоипроведеноклинических,психосоциальных характеристик, а также эмоционального состояния больныхИБС с различной динамикой когнитивных функций после КШ. Математическоевыражение динамики когнитивных функций было осуществлено с помощью двухопределенийкогнитивногонарушения,используемыхвзарубежныхисследованиях и описанных в мета-анализе научных работ, посвященныхизучению особенностей когнитивной сферы пациентов после различныхвариантов КШ (Marasco S.
F. et al., 2008), но ранее не применявшихся вотечественных работах: наличие отдаленных послеоперационных когнитивныхнарушений, определенных двумя способами (SD и 20%), и наличие отдаленныхпослеоперационных когнитивных улучшений, определенных двумя способами(SD и 20%). Согласно введенным критериям, когнитивные нарушения, спустя тримесяца после операции, были обнаружены у 33,3% пациентов. Аналогично,когнитивные улучшения спустя три месяца после операции были обнаружены у77,1% пациентов.Сравнительноеисследованиеклиническихимедико-биологическиххарактеристик больных ИБС с различной динамикой когнитивных функций впроцессе реабилитации показало, что пациенты с худшей когнитивной динамикойпосле КШ еще на дооперационном этапе отличаются большей степенью ичастотой встречаемости атеросклеротического поражения брахиоцефальныхартерий, что согласуется с литературными данными (Трубникова О. А. с соавт.,2013), у них достоверно чаще встречаются нарушения обмена холестерина идругих липидов (дислипидемия).
Пациенты с худшей когнитивной динамикой исубъективными жалобами на когнитивное функционирование значительно чащеимеютосложнениераннегопослеоперационногопериодаввидепостперикардиотомного синдрома, отягощенную по ССЗ наследственность,диагностированный эутиреоз, а также инвалидность. Несмотря на то, что ранеепредполагалось, что более длительное использование аппарата искусственногокровообращенияассоциированосболее163тяжелыминеврологическимипоследствиями по сравнению с последствиями операций, выполненных наоткрытом сердце (Шумков К.
В., с соавт., 2009), в настоящем исследованиипоказано, что показатели таких интраоперационных факторов, как длительностьпережатия аорты и длительность ИК у пациентов с ухудшением когнитивныхфункций оказались меньше. Схожие данные были получены в другомисследовании,согласнокоторомубольшеевремяискусственногокровообращения и пережатия аорты у пациентов в послеоперационном периодесопровождается ускорением сенсомоторных реакций (Трубникова О. А. с соавт.,2011).
Представленные результаты ставят под сомнение стремление к проведениюоперации коронарного шунтирования в как можно более краткие сроки с цельюснижениявыраженностинегативноговоздействияискусственногокровообращения и пережатия аорты. Кроме этого, пациенты, предъявлявшиежалобы на когнитивный дефицит, имели более высокий уровень рискакардиохирургических вмешательств.Сравнительный анализ психосоциальных характеристик больных ИБС,перенесших к КШ, с различной динамикой когнитивных функций показал, чтопациенты с худшей когнитивной динамикой еще на предоперационном этапе подругомупонимаютзаболевания,причиныотличаютсяразвитияболееосновногонизкойсердечно-сосудистогоприверженностьюлечению(комплаентностью), им свойственно оценивать предстоящую операцию как болеенегативное жизненное событие.
Кроме того, для пациентов с худшей когнитивнойдинамикой характерна оценка собственных семейных отношений как менееблагополучных, а также отсутствие постоянных увлечений, что косвенносвидетельствует о более низком уровне социальной активности и узкихпознавательных интересах.Сравнительный анализ характеристик эмоционального состояния пациентовс различной динамикой когнитивных функций в процессе кардиреабилитациипосле КШ показал, что пациенты с худшей когнитивной динамикой чаще имеют вструктуре своей личности выраженные алекситимические черты, а также имсвойственна большая тревожность в сфере социальных контактов, что приводит к164большей подверженности стрессу и снижению уровня социальной поддержки,затрудняетобращениексоциальнымресурсам.Приэтомпациенты,предъявлявшие жалобы, в целом отличаются большей степенью личностнойтревожности, ощущением эмоционального дискомфорта, неудовлетворенностьюжизненной ситуацией, а также повышенной тревожностью в сфере социальныхконтактов.Вся совокупность изученных показателей когнитивного функционированиябыла подвергнута факторному анализу с помощью метода главных компонент.
Врезультатебыловыделеночетырефактора:«Мышление»,«Зрительноеопознание», «Вербальная память» и «Когнитивный контроль». Вся совокупностьпараметров ситуационной тревожности также была подвергнута факторномуанализу, в результате чего был рассчитан фактор, получивший название«Ситуационная тревожность».В предыдущих работах было показано, что тревожные состояния, наряду сдепрессивными, следует рассматривать как независимые прогностическиефакторы неблагоприятного клинического и социального прогноза у больных сССЗ, перенесших оперативное лечение (Смулевич А. Б. с соавт., 2005).
Ксожалению, в рамках изучения прогностического значения тревожности вотношении когнитивного функционирования к настоящему моменту выполненокрайне мало исследований. Одна из немногих работ в этой области былавыполнена О. А. Трубниковой с соавт. (2012) и была посвящена изучениюличностной тревожности как фактора риска когнитивных расстройств упациентов,перенесшихпрямуюреваскуляризациюмиокарда.Согласнополученным данным, одной из причин угнетения когнитивных функций упациентов с ИБС в послеоперационном периоде может являться высокий уровеньличностной тревожности.
В настоящем исследования также были полученырезультаты, указывающие на наличие взаимосвязи между уровнем когнитивногофункционирования пациентов с ИБС, перенесших КШ, и ситуационнойтревожности.Вподавляющембольшинствеслучаевбылавыявленаотрицательная взаимосвязь, т.е. чем больше была выражена тревожность, тем165хужебылипоказателикогнитивногофункционирования.Однако,былообнаружено влияние мобилизационной функции тревожности в отношениифактора «Когнитивный контроль».В связи с тем, что в предыдущих исследованиях не было полученооднозначных результатов, описывающих послеоперационную когнитивнуюдинамику,внастоящемисследованиибылапоставленазадачаболеедифференцированного изучения изменений, происходящих в когнитивной сферепациентов с ИБС, перенесших КШ.
Так, было обнаружено, что наибольшемуснижению в раннем послеоперационном периоде подвержена сфера зрительногоопознания.Взначительноеотдаленномпослеоперационномухудшениевербальнойпериодепамяти,быловыявленосопровождающеесявосстановлением уровня зрительного опознания. Среди возможных причинснижения показателей мнестической деятельности в восстановительном периодепосле КШ некоторые авторы указывают микроэмболизацию церебральныхсосудов (Виленский Б. С., 1995; Шумков К. В. с соавт., 2009). В исследовании Л.А. Бокерия с соавт. (2007) было продемонстрировано, что существует достовернаявзаимосвязь между количеством левополушарных микроэмболов и снижениемвербальной памяти.
Тем не менее, представляется актуальным более детальноепрояснение причин возникновения когнитивного дефицита именно в сферевербальнойпамяти.Необходимостьповышенноговниманиякпроблемемнестических нарушений после реваскуляризации миокарда определяется,прежде всего тем, что легкие нарушения памяти могут являются начальнымипроявлениями периоперационного ишемического повреждения головного мозга,что в итоге может привести к развитию обширных периоперационных инсультов,зачастую приводящих к гибели или тяжелой инвалидизации больных (Stump D.
A.et al., 1996).Ранее неоднократно высказывались предположения о том, что изменениядеятельностикогнитивныхфункцийпациентовпослеКШвомногомопределяются клиническими факторами, а также теми или иными особенностямиоперативноговмешательства.Среди166большогоколичестваизучаемыхвнастоящем исследовании клинических переменных, потенциально способныхопределять динамику когнитивного функционирования, достоверно влияющимиоказалисьтолькоследующие:наличиеострогокоронарногосиндрома,осложнение послеоперационного периода в виде фибрилляции предсердий (висследовании Е.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
