Диссертация (1147463), страница 31
Текст из файла (страница 31)
С. Деревниной (2013) была достоверно установлена связьфибрилляциипредсердийикогнитивныхнарушений),дислипидемии,хронической сердечной недостаточности (ассоциированность высокого классахронической сердечной недостаточности с худшими нейропсихологическимипоказателями в послеоперационном периоде продемонстрирована в исследованииЛ. А. Бокерия с соавт. (2008)), а также соблюдение диеты (согласно даннымкрупного обсервационного исследования, посвященного анализу взаимосвязифакторов риска развития ССЗ с развитием когнитивных нарушений (Gorelick P.B., Bowler J. V., 2010), высокая приверженность соблюдению диеты былаассоциирована с тенденцией к снижению риска развития умеренных когнитивныхнарушенийиснижениюрискатрансформацииумеренныхкогнитивныхнарушений в болезнь Альцгеймера).Поскольку полученные данные представляются недостаточными для того,чтобы в полной мере объяснить наблюдаемые когнитивные изменения, былапредпринята попытка поиска иных оснований (в частности, психосоциальныххарактеристик пациентов), детерминирующих динамику когнитивных функций.Среди психосоциальных характеристик рассматривались особенности системыотношений пациентов, уровень социальной активности и образования, а такжесфера профессиональной деятельности.
По результатам анализа особенностейсферы отношений установлено, что пациенты, заявившие о наличии открытыхконфликтов в семейных взаимоотношениях в дооперационном периоде, обладаютхудшимипоказателямикогнитивногофункционирования.Враннемпослеоперационном периоде пациенты, у которых не было отношений вне семьи,продемонстрировалихудшиепоказателикогнитивногофункционирования.Однако, спустя три месяца после операции именно эта группа пациентов обладаланаилучшим когнитивным уровнем. Кроме этого, высоко социально активных167пациентов отличает более интенсивная положительная динамика когнитивногоконтроляимыслительногокомпонентакогнитивногофункционирования.Согласно проведенному исследованию, в целом больные ИБС, имеющие болеевысокий уровень образования, обладают и более высоким уровнем когнитивногофункционирования.
Однако, в отличии от лиц со средним и средним специальнымобразованием, они подвержены снижению когнитивного функционирования враннем послеоперационном периоде, которое восстанавливается по окончаниипериода реабилитации. Этот факт позволяет предполагать, что наибольшемуснижению в раннем послеоперационном периоде подвержены сформированные впроцессе обучения интеллектуальные навыки. Проведенное исследованиепсихосоциальных предикторов когнитивной динамики пациентов, перенесшихКШ, показало, что те пациенты, которые были трудоустроены до операции, вцеломобладаютдостоверноболеевысокимуровнемкогнитивногофункционирования по сравнению с теми, кто не работал. При этом наибольшиеразличия между работающими и неработающими пациентами обнаружены всферах вербальной памяти и когнитивного контроля.
Особого вниманиязаслуживает тот факт, что для пациентов, пессимистически оценивающихперспективу возвращения к трудовой деятельности по окончании периодавосстановительного лечения после КШ, характерен наиболее низкий уровенькогнитивногофункционированиякакдооперации,такивраннемпослеоперационном периоде по сравнению с теми, кто был настроен нейтральноили оптимистически.Таким образом, была подтверждена гипотеза о когнитивном резерве (SternY. et al., 2003), согласно которой средовые факторы могут снижать уязвимостьиндивидовпопатологическимотношениюмозговымквозрастномупроцессам.Покогнитивномурезультатамснижениюипроведенногоисследования к полученным ранее данным о подобных факторах, к числу которыхотносятся образование (Dufouil C.
et al., 2003; Le Carret N. et al., 2003), умственнаяактивность в рамках профессиональной деятельности (Bosma H. et al., 2002) иактивное проведение свободного времени (хобби, увлечения) (Scarmeas N. et al.,1682001), могут также быть добавлены благоприятные семейные отношения, высокаясоциальнаяактивность,атакжеоптимистическаяоценкаперспективывозвращения к трудовой деятельности. Более того, полученные результатывстраиваются в концепцию 5 факторов здорового мозга, среди которых J. Arden(2014) выделяет социальную сферу, физические упражнения, образование, диетуи сон. Таким образом, полученные результаты открывают принципиально новыенаправления разработки комплексных схем реабилитации больных после КШ.Проблема социальной реабилитации после операции КШ остается одной изнаиболееактуальных,посколькунесмотрянаотсутствиемедицинскихпротивопоказаний, к трудовой деятельности по окончании восстановительногопериода возвращается не более половины пациентов (Карташов В.
Т., Данилов Ю.Ф., 2004; Лубинская Е. И. с соавт., 2012; Pinna Pintor P. et al., 1992). Принятосчитать, что восстановление трудоспособности можно рассматривать какосновной социальный критерий, определяющий эффективность лечения (МаликовВ. Е. с соавт., 1999). При этом «в случае успешного хирургического лечениянеблагоприятный клинический исход КШ (возобновление и прогрессированиестенокардии, сердечной недостаточности, повторные ИМ) принято связывать саффективной патологией, а снижение способности к социальной адаптации – срасстройствамиличности»(КрюковН.Н.ссоавт.,2010,http://www.medlinks.ru/sections.php?op=viewarticle&artid=2121). Однако, остаетсяоткрытым вопрос о причинах низкой эффективности социальной реабилитации упациентов, не страдающих от выраженной психической патологии.
В связи с этимв настоящем исследовании была поставлена задача выявления наиболеепотенциально значимых для возобновления трудовой деятельности в отдаленномпослеоперационномпериодеклиническиххарактеристикипоказателейкогнитивной деятельности больных ИБС. Показано, что возвращение к трудовойдеятельности в отдаленном послеоперационном периоде более характерно длялиц младшего возраста, обладающих до операции более низкими показателями пофакторам «Вербальная память» и «Мышление», однако, демонстрирующие более169высокие показатели по факторам «Вербальная память» и «Когнитивныйконтроль» на втором и третьем этапах исследования.170ЗАКЛЮЧЕНИЕНа современном этапе развития кардиохирургических технологий ипередовых схем медикаментозной реабилитации больных ИБС, перенесшихреконструктивныеоперациинасосудахсердца,вчастности,прямуюреваскуляризацию миокарда, осуществляемую с помощью операции коронарногошунтирования,всевосстановительногопоследствиямибольшеелечения,лечения.вниманиенапрямуюОсобуюуделяетсянеразличнымсвязаннымактуальностьсаспектамклиническимиприобретаетразработкавосстановительных мероприятий, способных улучшить качество жизни больных иповысить эффективность социальной реабилитации.
Все больше задач, связанныхс нормализацией психологического состояния и улучшением эмоциональногофона, выработкой комплаентности и мотивации к возвращению к полноценнойпрофессиональной и социальной деятельности, возлагается на клиническогопсихолога,работающеговкардиологическойклинике.Наоснованиипроведенного клинико- и экспериментально-психологического исследования былсформулированрядпрактическихрекомендацийотносительнопсихотерапевтической работы и психологической помощи больным ИБС,получающими высокотехнологичное хирургическое лечение.1. В связи с высокой статистической достоверностью полученных внастоящемисследованиирезультатов,представляетсяпрактическизначимым и эффективным применение психодиагностического комплекса,разработанного в рамках диссертационной работы, для оценки состояниякогнитивных функций у больных ИБС, подвергающихся хирургическойреваскуляризациимиокарда,клиническимипсихологамивкардиохирургической клинике.
Подобную оценку рекомендуется проводитькак на этапе подготовки к операции с целью выявления группы рискавозникновения более тяжелых неврологических осложнений (так как легкие171когнитивные нарушения могут являться начальной стадией сосудистойдеменции или иных нейродегенеративных заболеваний), так и по окончаниивосстановительногокогнитивногопериодадляфункционированияопределениясцельюмишенейповышениятренингавероятностивозобновления трудовой деятельности и эффективности социальнойреабилитации.2.
На основании полученных результатов, в частности, учитывая наиболееподверженныеснижениюврезультатеКШсферыкогнитивногофункционирования, может быть разработан тренинг когнитивных функцийкак элемент реабилитации и психологического сопровождения больных впослеоперационном периоде.3. Поскольку в рамках диссертационного исследования была выявленавзаимосвязь уровня когнитивного функционирования с особенностямиэмоционально-аффективной сферы, то для оптимизации деятельности ипрофилактики нарушений в этой области представляется актуальнымразработкаивнедрениепсихотерапевтическихвмешательств,направленных на коррекцию эмоционального состояния больных.
Так какбольшинство различий в эмоциональном состоянии пациентов с различнойкогнитивнойдинамикойбылиобнаруженыещедооперативноговмешательства, представляется обоснованным введение мероприятийименнократкосрочногохарактера,направленныхнастабилизациюэмоционального состояния пациентов, готовящихся к операции КШ. Даннаярекомендация может быть реализована в виде как индивидуальной, так игрупповой психологической работы с больными, направленной на снижениевыраженности ситуационной тревожности.4. Учитываярезультатыпредставляетсяобразовательныхклинико-психологическогоцелесообразнымпрограммдлявнедрениепациентовсисследования,дополнительныхИБС,подвергшихсяреваскуляризации миокарда, направленных на повышение осведомленностипациентов об особенностях предстоящей операции и основного сердечно172сосудистого заболевания, возможных осложнениях и ограничениях,основныхпринципахреабилитации,атакжепсихотерапевтическихмероприятий, направленных на повышение приверженности к лечению.Подобную просветительскую работу желательно проводить также сродственниками пациентов для повышения вероятности соблюдения всехврачебных рекомендаций.5.
Психологическоесопровождениепациентоввотдаленномпослеоперационном периоде (например, в виде тематических встреч илигрупповой психотерапевтической работы) также представляется крайнезначимым направлением психологической реабилитации после КШ.Основными мишенями такой работы могут быть уверенность больных всобственныхвозможностях,поискдополнительныхресурсов,положительная оценка перспектив, мотивация к дальнейшему повышениюкачества жизни через изменение привычек и образа жизни, а такжепредупреждениевозникновениятакихпсихологическихпоследствийоперации на открытом сердце, как восприятие пациентом себя как тяжелобольного, инвалидизированного в результате КШ пациента.173ВЫВОДЫ1. Положительная динамика когнитивного функционирования в процессепослеоперационной реабилитации у больных ИБС, подвергшихся коронарномушунтированию, была выявлена в сферах зрительной памяти, логической памяти,селективности внимания, пространственного и вербально-логического мышления.Негативная динамика когнитивного функционирования была обнаружена по двумпоказателям кратковременной и долговременной механической рече-слуховойпамяти, что соответствует субъективным жалобам пациентов.2.
Сравнительный анализ показал, что темп психической деятельности,переключаемость активного внимания, селективность внимания пациентов,перенесших КШ, как до операции, так и в раннем послеоперационном периоде,достоверно ниже, чем в нормативной выборке. Через три месяца после операциипоказатели внимания и темпа психической деятельности достоверно неотличаютсяотнормативныхпоказателей(впроцессереабилитациивосстанавливаются до нормативного уровня).3. Выявлена динамика зрительного опознания в процессе реабилитациипослекоронарногошунтирования:способностькраспознаваниюфрагментированных изображений предметов снижается непосредственно послеоперации (на 12-14 день), но в отдаленном послеоперационном периоде (черезтри месяца) пороги распознавания неполных фигур оказываются выше, чем враннем послеоперационном периоде и достоверно превосходят дооперационныйуровень.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
