Диссертация (1147463), страница 29
Текст из файла (страница 29)
Клинико-психологический метод был реализован спомощьюспециальноразработанногоструктурированногоинтервью,включающего 3 блока пунктов: социально-демографические, психосоциальные иклинико-психологические характеристики.Психодиагностический метод был реализован с помощью набора из 12психодиагностических методик: «Методика последовательных соединений» (воригинале «Trail-Making test – ТМТ»); субтесты «Сходства» и «Кубики Коса» из«ШкалыВекслерадляисследованияинтеллектавзрослых»(WAIS);патопсихологические пробы «10 слов», «Запоминание рассказов», «Простыеаналогии»; «Тест зрительной ретенции» А. Бентона; «Тест интерференции»Струпа;«Интегративныйтесттревожности»(ИТТ);«Торонтскаяалекситимическая шкала» (TAS).
Кроме того, в исследовании использовались157нейропсихологические методики «Острота зрения», а также методика измеренияпорогов узнавания фигур в условиях последовательного формирования их контура изотдельных фрагментов «Голлин-тест». Математико-статистическая обработкаданных осуществлялась с помощью статистических программных пакетов SPSS иStatistica.Исследование проведено на базе ФГБУ «Федеральный медицинскийисследовательский центр им. В.А. Алмазова» (Санкт-Петербург). В исследованиебыло включено 118 пациентов с ИБС, перенесших КШ, преимущественнотрудоспособного возраста без клинически диагностированной деменции.Исследование проводилось в три этапа: первый этап – непосредственноперед операцией (за 2 дня до операции), второй этап – на 12-14 день послеоперации, т.е.
перед выпиской больного из отделения реабилитации, третий этап— в отсроченном периоде, т. е. через три месяца после перенесенногооперативного вмешательства.В соответствии с задачами исследования была изучена динамикапоказателей когнитивного функционирования больных ИБС на дооперационном,раннемиотдаленномпослеоперационномпериодах.Всоответствиисрезультатами предыдущих исследований (Newman S., 1993; Vingerhoets G. et al.,1997), наиболее отчетливый когнитивный дефицит через три месяца после КШбыл обнаружен в сферах кратковременной и долговременной механической речеслуховой памяти. Этот факт предполагает, что кратко- и долговременнаявербальная память наиболее подвержена как негативному воздействию изменениймозговой деятельности вследствие КШ, так и влиянию сниженного вследствиеизменения образа жизни по сравнению с дооперационным уровня мыслительнойактивности пациентов.
Однако, в отличии от предыдущих исследований, внастоящем исследовании не было выявлено значительного снижения памятинепосредственно после хирургического вмешательства. В связи с этим можнопредположить, что нарушения памяти могут быть вызваны не только самойпроцедуройхирургическойреваскуляризации.Однако,исследованиясубъективных представлений кардиохирургических пациентов об изменениях158когнитивногофункционированиявследствиеперенесенногокоронарногошунтирования показывают, что именно нарушения памяти являются наиболеечастой субъективной жалобой, предъявляемой пациентами после КШ (ЕреминаД.А., 2014; Bergh C. et al., 2002). Более того, согласно исследованию C. Bergh исоавт.
(2002) супруги пациентов, перенесших КШ, среди всех измененийпсихического статуса и эмоционального состояния в послеоперационном периодеуказали только на явное снижение памяти у своих мужей (Bergh C. et al., 2002).Проведенное исследование показало, что КШ может оказывать не тольконегативное, но и благоприятное воздействие на когнитивную сферу пациентов.Так, через три месяца после операции была выявлена положительная динамикапоказателей зрительной памяти, логической памяти, селективности внимания, атакже пространственно-конструкторского и вербально-логического мышленияпациентов, перенесших КШ.В рамках настоящего исследования также был проведен сравнительныйанализ когнитивных функций пациентов с ИБС, перенесших КШ, и нормативныхданных.Анализпоказал,чтоследующиепоказателикогнитивногофункционирования как до операции, так и через 12-14 дней после нее, былизначительно снижены по сравнению с нормативными данными: темп психическойдеятельности, концентрация внимания, переключаемость активного внимания иселективность внимания, что подтверждает данные предыдущих исследований,указывающих на наличие среди когнитивных расстройств, сопровождающихреваскуляризацию миокарда, ухудшения исполнительных функций, снижениятемпа и скорости умственной деятельности (Бокерия Л.
А. с соавт., 2008).Полученные данные о наличии когнитивного снижения еще в период подготовкив операции КШ согласуются с результатами исследования Н. А. Рахимовой(2010), согласно которым у всех больных, направленных на кардиохирургическиеоперации, были выявлены различные первоначальные когнитивные расстройствав виде: снижения объема долговременной и оперативной памяти, а такжеснижения уровня активного внимания и темпа психической деятельностиразличной степени выраженности. Обнаруженный еще на дооперационном этапе159когнитивный дефицит может быть связан как с атеросклерозом коронарныхсосудов и нарушенной гемодинамикой, так и с неспецифическим воздействиемосновного коронарного заболевания на деятельность головного мозга.
Однако,также как и предыдущие исследования (Knipp S. et al., 2004), проведенное намиисследование показало, что через три месяца после операции все изученныепоказатели внимания и темпа психической деятельности достоверно неотличаются от нормы: в процессе реабилитации описанные выше нарушениявосстанавливаются до нормативного уровня. Полученные данные подтверждаютпредположение о том, что операция КШ, улучшая кровоснабжение головногомозга, может положительно влиять на когнитивное функционирование пациентов.Далее в соответствии с задачами исследования были проанализированыособенности и динамика восприятия фрагментированных изображений у больныхИБС, перенесших КШ, а также пороги распознавания неполных изображений убольных ИБС, проходящих консервативное и хирургическое лечение.
Былоустановлено, что больные ИБС, проходящие консервативное и оперативноелечение,неразличаютсяпоостротезрения.Данныйфактпозволяетпредположить, что кардиохирургическая операция не оказывает значимоговлияния на состояние зрительного анализатора.Были выявлены статистически достоверные изменения в способности краспознаванию фрагментированных изображений у больных ИБС, подвергшихсяреваскуляризации миокарда, на протяжении всего периода восстановительноголечения и реабилитации. Так, после перенесенной операции КШ изучаемаяспособность значительно снизилась.
Подобная динамика была обнаружена вотношениикогнитивногофункционированияиврядеисследований,использующих другие методы оценки когнитивного дефицита (Newman S., 1993;Vingerhoets G. et al., 1997). Напротив, в отдаленном послеоперационном периоде(через три месяца после КШ) показатели, отражающие порог распознавания фигур нетолько оказываются выше, чем непосредственно после операции, но и достовернопревосходят дооперационный уровень. Полученные данные подтверждаютвысказанное нами предположение о том, что КШ может оказывать не только160негативное, но и благоприятное воздействие на когнитивную сферу пациентов(Mathew J. P., 2003).
Правомочность данного предположения усиливает тот факт,что пациенты, перенесшие КШ, достоверно лучше справляются с предложеннымизаданиями спустя три месяца после операции, чем пациенты, проходящиеконсервативное лечение. Следует особо подчеркнуть, что согласно полученнымданным, негативные изменения в зрительном опознании больных ИБС,перенесших КШ, носят обратимый характер (обнаруженный когнитивныйдефицит компенсируется в процессе восстановительного лечения).
Однако,учитывая обнаруженные закономерности, представляется необходимым включитьв комплекс дооперационного обследования пациентов, готовящихся к КШ,процедурусканированиямозговогокровообращения,таккак,согласнополученным результатам, можно предположить, что пациенты с ИБС обладаютнекоторой степенью дефицитарности мозгового кровообращения еще дооперации.
В качестве одной из возможных причин улучшения способности краспознаваниюфрагментированныхизображенийследуетуказатьнанормализацию церебрального кровотока вследствие КШ, которая среди прочегоулучшает и межполушарное взаимодействие.На следующем этапе в соответствии с задачами исследования была изученавыраженность личностной тревожности, измеренной в период подготовки коперации КШ, а также ситуационной тревожности, измеренной на всех трехэтапахисследования.Полученныеданныепозволяютутверждать,чтобольшинство показателей как ситуационной, так и личностной тревожностибольных ИБС в процессе реабилитации после КШ (за исключением астеническогокомпонента тревожности) соответствуют низкому уровню выраженности, чтосогласуется с ранее полученными данными (Szczepanska-Gieracha J. et al., 2004).В процессе стационарного лечения после перенесенного оперативноговмешательства в эмоциональной сфере больных происходят следующиеизменения.
В соответствии с ранее полученными данными (Еремина Д. А., 2013;Szczepanska-Gieracha J. et al., 2004; Schwarz N. et al., 2013), в процессестационарного лечения после КШ уменьшается выраженность ситуационной161тревожности,снижаетсяинтенсивностьощущениянепонятнойугрозы,неуверенности в себе, собственной бесполезности, а также ослабевает общаяозабоченность будущим. Улучшение эмоционального состояния после операции,вероятно, связано с тем, что пациенты успешно перенесли операцию, присущиеситуации оперативного вмешательства страхи наркоза и даже смерти неоправдались. Однако, по мнению О.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
