Диссертация (1147380), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Другие считают, что динамика когнитивных нарушенийнеоднозначна: в одних случаях происходит улучшение показателей по сравнению33с периодом манифеста, в других – дальнейшее ухудшение (Saykin A.J. et al., 1994;Park S. et al., 1995). Учеными исследуется влияние различных типов течениязаболевания,длительностизаболевания,влияниефармакотерапиинавыраженность нейрокогнитивного дефицита (Dawn I., Velligan. D. and AlexanderL., Miller M.D., 2000; Говорин Н.В., Панина А.Н., 2007; Мосолов С.Н., КабановС.О., Сулимов Г.Ю., 2002). Существуют данные о наличии признаковнейрокогнитивного дефицита в преморбидном периоде и в продроме заболевания(Finkelstein J.R., Cannon T.D., Gur R.E. et al., 1997; Saykin A.J., Shtasel D.L., GurR.E. et al., 1994), а также о наличии нейрокогнитивного дефицита у родственниковпациентов (Park S., Holzman P.S., Goldman-Rakic P.S.,1995).Именно поэтому зарубежные ученые сосредоточили свои основные усилияна исследовании собственно когнитивных процессов.
Учеными подчеркиваетсяважность изучения в рамках нейрокогнитивного дефицита нарушений внимания(в основном, избирательности), ограничений слуховой и зрительной рабочейпамяти,сниженийскоростиреакциииактивностипсихических(информационных) процессов, и расстройства регуляторных (управляющих)функций – функций программирования, регуляции и контроля психическойдеятельности (Savla G.N., Moore D.J., Palmer B.W., 2008; Saykin A.J., Gur R.C., GurR.E. et. al., 1991; Gold J.M., Harvey P.D., 1993). Таким образом, к базовымкогнитивным функциям, по мнению зарубежных авторов, относятся память,внимание и регуляторные (управляющие) функции.Выделяют несколько типов когнитивных нарушений: I тип нарушенийсвязан с функциями внимания: концентрации, устойчивости и избирательности,снижение целенаправленности деятельности и пр.; II тип нарушений связан смнестическими функциями: зрительной и слухоречевой памяти, снижениеточности при копировании и др.; III тип нарушений включает управляющиефункции: зрительно-моторная координация, скорость научения, планирование исмена установки, контроль за деятельностью, скорость сенсомоторных реакций(Немытых Д.Н., 2005).34В этой связи следует отметить, что в настоящее время методологическиеподходы к изучению нарушений психических процессов в западной клиническойпсихологии и отечественной психологии значительно расходятся.
Основателиотечественной патопсихологии и нейропсихологии А. Р. Лурия, Л. С. Выготский,А. Н. Леонтьев, Б. В. Зейгарник, Б. Г. Ананьев в своих работах отстаивалипринцип качественного анализа нарушений психической деятельности икритиковали западных психологов за увлечение количественными измерениями.«Долгое время в клиниках господствовал метод количественного измеренияпсихических процессов, метод, который основывался на вундтовской психологии.… Исследование распада какой-нибудь функции состояло в установлении степениколичественного отклонения от ее «нормального стандарта», – писала Б.
В.Зейгарник (цит. по: Зейгарник Б.В., 1986. С. 24).В отечественной школе патопсихологии (основатель Б. В. Зейгарник)нарушения функций памяти, внимания, мышления объединены в системуведущего симптомокомплекса (шизофренический, органический), в каждом изкоторыхвыделяется«ядро»нарушений.Зарубежныеисследователиосновываются на количественном измерении отдельных базовых психическихфункций. По мнению А. Р. Лурии, необходим синдромальный анализ, посколькухарактер нарушений не является патогномичным, то есть специфическим для тогоили иного заболевания, он является лишь типичным для них и должен бытьоценен в комплексе с данными целостного патопсихологического исследования(цит.
по: Зейгарник Б.Ф, 1986. С. 28).Западные исследователи в своих работах привлекают концепции ипонятийный аппарат нейрокогнитивных наук, которые во многом перекликаютсяс исследованиями А. Р. Лурии, при этом активно используют новейшиеаппаратные средства нейровизуализации (МРТ, ФМРТ, ПЭТ и т.п.), но дляисследованияотдельныхфункций,безучетасистемностипсихическойдеятельности. Как точно подметил М. В. Зотов, «все многообразие регуляторныхаспектов познавательной деятельности человека пытаются свести к одной илинескольким «базовым» когнитивным «способностям»… Некоторые ведущие35зарубежные исследователи … занимают позицию нейрофизиологическогоредукционизма …, рассматривая сложнейшие формы когнитивной деятельностикак результат механической комбинации «базовых» компонентов» (по: ЗотовМ.В., 2011. С. 3-4).Таким образом, западные исследователи изучают отдельные функции, безпринципа системности организации психической деятельности, тогда как вотечественной психологии принята концепция симптомокомплексов.
В этомвидится одна из проблем взаимопонимания между отечественными учеными изападными исследователями.Кроме того, в настоящее время существует проблема взаимопонимания нетолько отечественных и западных ученых, но и между отечественнымипсихиатрами и медицинскими психологами. Опираясь на современные критерии иалгоритмы диагностики болезней (МКБ-10), а также, будучи включенными вклинические исследования, врачи-психиатры уже давно ориентированы натезаурус западной науки, и более того, самостоятельно используют западныебатареи психометрических тестов, функциональных проб и клинических шкал дляисследования нейрокогнитивного дефицита, что продиктовано задачами ихнепосредственной практической деятельности.
Тогда как в психодиагностическойработе медицинских психологов полученные результаты не используются.До настоящего времени особенности нейрокогнитивного дефицита пришизофрении остаются неясными, полученные данные требуют систематизации. Всвязи с этим изучение нейрокогнитивного дефицита по-прежнему остается весьмаактуальным.В наши дни представление о том, что шизофрения представляет собойнейробиологическое заболевание, где когнитивные нарушения являются одной изключевых характеристик, принято большинством специалистов (Аведисова А.С.,Вериго Н.Н., 2001; Иванов М.В., Незнанов Н.Г., 2008; Keefe R.S.E., Eesley C.E.,2006; Bilder R.M., 2009 и др.). В данном контексте понятие «ключеваяхарактеристика» (core feature) означает, что конкретные когнитивные нарушенияпри шизофрении соответствует, по крайней мере, четырем критериям: имеют36место до клинического манифеста заболевания; отмечены, пусть и в несколькоослабленной форме, у незатронутых заболеванием родственников первой степениродства; выявлены у пациентов с шизофренией в период ремиссии; не могут бытьобъяснены иными симптомами шизофрении (Nuechterlein K.H., Green M.F., 2006).В целом, результаты нейропсихологических и психофизиологическихисследований двух последних десятилетий, применение современных методовнейровизуализации, способствовали утверждению нейрокогнитивной парадигмыв изучении шизофрении (Алфимова М.В., 2006).Наиболее востребованные для оценки когнитивного дефицита пришизофрениипсихологическиетестовыеметодикипредставляютпреимущественно комплексные задания, требующие для успешного выполненияэффективной интеграции психических процессов, способностей и навыковиспытуемоговконтекстепроизвольнойцеленаправленнойкогнитивнойактивности.Именно поэтому изучение отдельных когнитивных функций, навыков илиспособностей представляется малопродуктивным.
Наиболее перспективнымвидится изучение компонентов когнитивных функций, которые, в соответствии сположениями школы Выготского – Леонтьева – Лурии, включаясь в деятельностисубъекта, образуют собой «функциональный орган» когнитивной активности вконтексте реализации конкретной цели познания (Корсакова Н.К., МагомедоваМ.В., 2002; Плужников И.В., 2012). Таким «функциональным органом» или«фактором» могут быть произвольные функции контроля, программирования ирегуляции активности деятельности (или «управляющие функции» при условииуточнения дефиниции и соответствующего нейронного субстрата), дефициткоторых приводит к первичным нарушениям.
Вторичные системные нарушения,отражающие как индивидуальные особенности мозговой организации, так иформирование компенсаторных паттернов когнитивного контроля собственно иприводяткформированиюшизофреническогоспектра,современных исследований.когнитивногопроявлениядефицитакоторогоприрасстройствахнаходятсявфокусе37Национальный институт психического здоровья США (National Institute ofMentalHealth-NIMH)впоследниегодыосуществлялмасштабныйисследовательский проект, направленный на оценку и лечение когнитивныхнарушений при шизофрении (Measurement and Treatment Research to ImproveCognition in Schizophrenia - MATRICS). Основная цель проекта – стимулироватьразработку фармакологических лекарственных средств лечения когнитивногодефицита при шизофрении (Nuechterlein K.H., Green M.F., 2008). Одним изважных задач проекта является разработка надежных методов психометрическойоценки когнитивного функционирования пациентов с шизофренией.В результате работы большой группы специалистов с международнойрепутацией были выделены следующие области оценки когнитивной сферы, гдеразличия, у пациентов с шизофренией от психически здоровых наиболеесущественны:скоростьбдительность,готовностьпсихическихкпроцессовдействию(speed(attention/vigilance),ofprocessing),вербальнаяиневербальная рабочая память (verbal – nonverbal working memory), вербальное изрительное заучивание (verbal learning, visual learning), рассуждение и процесспринятия решения (reasoning, problem solving), социальный social cognition) иэмоциональный интеллект (emotional intelligence).
На сегодняшний день такаясхемарассматриваетсявкачественекоего«золотогостандарта»дляразработчиков нейрокогнитивных психометрических батарей методик для оценкикогнитивной сферы пациентов с шизофренией.В то же время, представления о «типичном» нейрокогнитивном профилепациентов с шизофренией до сих пор активно пересматриваются, в частности, врамках следующего за MATRICS проекта CNTRICS (Cognitive NeuroscienceTreatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia). Так, к примеру,предлагаетсявключитьвсписокобластейоценкикогнитивногофункционирования пациентов с шизофренией зрительные перцептивные функции(Butler P.D., Silverstein S.M., Dakin S.C., 2008).Посколькувнастоящеевремянетнозологическиспецифическихнарушений, а принятые схемы исследования когнитивного дефицита не являются38окончательными,тоособоезначениеприобретаетдальнейшийанализнейрокогнитивного профиля пациентов с шизофренией.
Для полного охвата всехфеноменов когнитивного функционирования пациентов с шизофренией, научногообоснования, понимания их взаимосвязей и причинных механизмов совершеннонеобходимо применение стандартизированных батарей методик, включающих каквербальные, так и невербальные тесты (Чередникова Т.В., Щелкова О.Ю., 2011).В связи с этим популярность приобрели специально разработанные комплексныемногомерные батареи нейропсихологических методик, нашедшие свое основноеприменение в клинических испытаниях новых лекарственных препаратов, такиекак BACS (Brief Assessment of Cognition in Schizophrenia), MCCB (MATRIXConsensus Cognitive Battery), CANTABeclipse, CSB (CogState SchizophreniaBattery), IntegNeuro и др.1.2.2. Нейропсихологический профиль пациентов с расстройствамишизофренического спектраБольшая часть специалистов отмечает разнообразие нейрокогнитивныхнарушений при шизофрении (Аведисова А.С., Вериго Н.Н., 2001; Иванов М.В.,Незнанов Н.Г., 2008; Keefe R.S.E., Eesley C.E., 2006; Bilder R.M., 2009).Исследования показали, что нарушения познавательной деятельности пришизофрении происходят на всех ее уровнях, начиная от непосредственногочувственного отражения действительности, затрагивает процессы внимания,памяти, научения и вплоть до сложных процессов мышления, планирования,контроля и регуляции познавательной деятельности (Блейхер В.М.
с соавт., 2002;Бологов П.В. с соавт., 2009; Зайцева Ю.С. с соавт., 2011, Ершов Б.Б., 2012).«Типичный»представляющийнейропсихологическихкогнитивныйсобойтестовпрофильбольныхусредненныепосравнениюшизофренией,показателиспсихическиразличныхздоровымииспытуемыми включает в себя средние или выраженные нарушения в следующихобластях нейропсихологической оценки: скорость психических процессов,39внимание, зрительная и вербальная рабочая память, процессы вербальногонаучения, управляющие функции (Savla G.N. et al., 2008; Bilder R.M., 2009; PalmerB.W. et al., 2009; Harvey P.D., Keefe R.S.E. 2009; Kalkstein S.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
