Диссертация (1147380), страница 10
Текст из файла (страница 10)
В обзорной работе Reichenberg и Harvey(2007) ухудшение продуктивности интеллектуальной деятельности больныхшизофренией по сравнению со здоровыми оценивают от умеренной до тяжелойстепени. В тоже время, примерно одна четверть пациентов с шизофренийспособна выполнять нейропсихологические задания не хуже психическиздоровых испытуемых (Palmer B.W. et al.,1997; Miki A. et al., 2007). Процент илипропорция пациентов, которые вне обострения не обнаруживают признакикогнитивного снижения, на сегодняшний день остается предметом оживленнойдискуссии (Allen D.N.
et al., 2003; Wilk C.M. et al., 2005).Вместе с тем, пациенты с нейропсихологическим профилем, близким кнормативнымпоказателям,необязательноявляютсясинонимомнейропсихологически инактивным. По оценке исследователей такие пациентыобнаруживаютзначительноеснижениепосравнениюссобственныминтеллектуальным потенциалом в преморбиде заболевания или же не показываютожидаемых достижений относительно своих возможностей. С другой стороны,выделена группа больных шизофренией, которые при нейропсихологическойоценке обнаруживают более грубые когнитивные нарушения (Зотов М.В., 1998;Иванов М.В., Незнанов Н.Г., 2008).Как известно, выделение шизофрении в прошлом как раннего слабоумияосновывалось на представлении о неблагоприятном течении заболевания,приводящего к глубокому психическому, в том числе и когнитивному дефекту.По мере дальнейшего изучения особенностей течения шизофрении, накопления49катамнестических данных и, в связи с введением в клиническую практикудостаточно эффективных лечебных средств, прежние представления об общемпрогнозе и исходе болезни изменились.
Общепринятым в настоящее времяявляется положение о том, что прогноз шизофрении в целом в большой степениопределяется своевременностью начала и интенсивностью активной терапии всочетании с социально-реабилитационными воздействиями (Тиганов А.С., 2000).Длительная динамика когнитивного дефицита при шизофрении остаетсянеясной (Palmer B.W., Dawes S.E., Heaton R.K., 2009). Некоторые исследователиприходят к выводу о прогредиентном снижении, другие же не находятподтверждений этому. В тоже время ряд исследователей находят дажеопределенные улучшения при выполнении отдельных когнитивных тестов.В. П.
Критская и Т. К. Мелешко (2009) выделяют две разновидностишизофренического дефекта: диссоциированный (шизоидной структуры) итотальный (псевдоорганический).Ведущимкомпонентомвформированиидиссоциированного,илипарциального, типа дефекта является снижение потребностно-мотивационныххарактеристик социальной регуляции деятельности и поведения. Недостаточностьэтого компонента психической деятельности приводит к снижению социальнойнаправленности и активности личности, к дефициту общения, социальныхэмоций, то есть эмоций, адресованных другим людям, ограничивает опору насоциальные нормативы и снижает уровень деятельности преимущественно в техобластях, которые требуют опоры на прошлый социальный опыт и социальныекритерии. Однако в тех видах деятельности и в тех ситуациях, где рольсоциального фактора относительно невелика, уровень регуляции остается у этихбольных достаточно высоким.
Это и создает картину диссоциации парциальностинарушений психической деятельности у этих больных.При формировании типа дефекта, который обозначается как тотальный, илипсевдоорганический, на первый план выступает снижение потребностномотивационного компонента психической активности, проявляющееся глобальнои охватывающее все или большинство видов психической деятельности, что50характеризуетповедениебольноговцелом.Такойтотальныйдефицитпсихической активности приводит в первую очередь к резкому снижениюинициативы во всех сферах психической деятельности, сужению круга интересов,снижению уровня произвольной регуляции и творческой активности.
Наряду сэтимухудшаютсяснижаетсяуровеньиформально-динамическиеобобщения.Примечательно,показателичторяддеятельности,специфическиххарактеристик шизофренического дефекта, столь ярко выступающих придиссоциированномтипе,имееттенденциюксглаживаниювследствиеглобального снижения психической активности. Следует подчеркнуть, что этоснижение не является следствием истощаемости, обусловлено недостаточностьюпотребностно-мотивационных компонентов социальной регуляции психическойдеятельности.М. В. Зотов (1998) в своем диссертационном исследовании такжеподчеркивает, что в динамике заболевания существенно ухудшаются показателивнимания, умственной работоспособности, обучаемости, продуктивности иобобщенности мыслительных процессов, что, по его мнению, обусловленособственно патогенезом заболевания.В работе G.
Morrison и его соавторов (2006) приведены данныенейропсихологической оценки 42 больных шизофренией в длительной динамикезаболевания (в среднем 33 года наблюдения). Ученые пришли к выводу, чтокогнитивное снижение не является глобальным, однако серьезно затрагиваетопределенные познавательные процессы (зрительно-пространственные навыки,скорость психических процессов, переключение внимания), что, по их мнению,отражает патологические изменения в соответствующих областях головногомозга.В тоже время, большинство специалистов, как правило, приходят к инымвыводам.Современные нейропсихологические исследования шизофрении указываютна то, что по крайней мере в первые пять лет после манифеста заболеванияуровень когнитивного функционирования пациентов с шизофренией остается51стабильным (Savla G.N.
et al., 2008). Так, результаты масштабного лонгидюдногоисследования R. К. Heaton с коллегами (2001) убеждают в том, что уровенькогнитивного снижения остается стабильным независимо от направленностипсихометрической оценки, возраста пациентов, возраста манифеста заболевания,изменений в выраженности позитивной и негативной симптоматики. В обширномобзореAndreiSzökeиегосоавторов(2008),охватывающим131нейропсихологическое исследование когнитивного функционирования больныхшизофренией в динамике, авторы не находят подтверждения неуклонногосниженияпродуктивностикогнитивнымпоказателям.познавательнойНапротив,подеятельностинекоторымпобольшинствутестамотмеченоопределенное улучшение (переключение внимания, конструктивных навыков,визуальной памяти и др.).
В другом исследовании (Bonner-Jackson A. et al., 2010)на протяжении двадцати лет анализировали эффективность выполнения тестов наскорость психических процессов (субтест «шифровка» теста Векслера) и уровеньсохранности общих знаний и представлений (субтест «общая осведомленность»теста Векслера). Существенное снижение продуктивности выполнения тестовотмечено только в период после активной острой фазы заболевания, тогда как вдальнейшем уровень когнитивного функционирования больных шизофрениейоставался в среднем стабильным.Другие исследователи также не находят подтверждения тому, что вотдалённом периоде заболевания, после активной острой фазы заболевания,уровень когнитивного снижения у больных шизофренией снижается.
Вместе стем, допускается, что существует определенный процент пациентов, для которыххарактерна негативная динамика когнитивных нарушений (Harvey P.D., Keefe R.,2009) Для этих пациентов также типично более тяжелая симптоматика, высокаячастота госпитализаций, резистентность к терапии, что, однако, может бытьобусловлено коморбидными факторами (коморбидные органические психическиеи аддиктивные расстройства, низкий уровень интеллектуального и социальногофункционирования в анамнезе, неэффективными схемами фармакологического и52психологического лечения и др.), то есть факторами, напрямую не связанными спатогенезом расстройств шизофренического спектра.Выводы. В целом, анализ литературных источников показал, что насегодняшний день нет достоверных данных об усугублении когнитивногодефицита по мере развития и хронизации заболеваний шизофренического круга.В некоторых исследованиях показано, что пациенты без выраженных явленийгоспитализма демонстрируют относительно стабильный уровень когнитивногофункционирования,даженесмотрянавозможныеизменениятяжестиклинической симптоматики.
Таким образом, исследователи приходят к общемувыводу, что шизофрения ассоциируется скорее со стабильным когнитивнымдефицитом, чем с нарастающей деменцией. Об отсутствии прямой связи междувыраженностьюэтойшизофреническогоаномалиипроцесса,виосновнымипервуюочередьпоказателямиегодвиженияпрогредиентностью,сообщают и отечественные специалисты.Вместе с тем, предположение об отсутствии негативной динамикиустойчивых когнитивных нарушений при шизофрении входит в противоречие нетолькосклиническиминаблюдениями,ноисобъективнойоценкойкаждодневной социальной и профессиональной активности пациентов («everydayfunctioning»).
Исследования, проведенные в последнее десятилетие, показали, чтопсихосоциальное функционирование пациента после лечения и выписки избольницы в существенной степени определяется состоянием его когнитивнойсферы.Представления о структуре когнитивного дефекта также весьма расходятся.Ведущим компонентом в формировании парциального, диссоциированного типадефекта при шизофрении, в соответствии с традициями отечественнойпатопсихологической школы, полагают снижение потребностно-мотивационныххарактеристик социальной регуляции деятельности и поведения. Недостаточностьэтого компонента психической деятельности приводит к снижению социальнойнаправленности и активности личности, к дефициту общения, социальныхэмоций, ограничивает опору на социальные нормативы и снижает уровень53деятельности преимущественно в тех областях, которые требуют опоры напрошлый социальный опыт и социальные критерии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
